WNIOSEK o zwrot kosztów związanych z zabezpieczeniem obiektu

Wnioskodawca
..............................., dnia .........................
..................................
..................................
..................................
Katowicki Holding Węglowy S.A.
KWK ...............................................
w ......................................................
WNIOSEK
o zwrot kosztów związanych z zabezpieczeniem obiektu
budowlanego na wpływy eksploatacji górniczej
1. Poszkodowany oraz adres (kod pocztowy, gmina, ulica, nr domu, województwo) i nr telefonu
..............................................................................................................................................................
2. Tytuł prawny : właściciel, współwłaściciel, użytkownik, dzierżawca, najemca ................................
3. Określenie nieruchomości, na której wznoszony jest obiekt budowlany (nr ewidencyjny działki,
Kw, nr rejestru, miejscowość ulica, numer).......................................................................................
..............................................................................................................................................................
4. Rodzaj obiektu budowlanego ..............................................................................................................
5. Data rozpoczęcia budowy (miesiąc, rok).............................................................................................
6.
Data zakończenia robót związanych z zabezpieczeniem obiektu (miesiąc, rok) ...................................
7.
Pozwolenie na budowę nr ………………….. z dnia ………………………., wydane przez
…………………………………………………………………………………………………………………..
8.
Kategoria terenu górniczego ………………………….
9.
Zakres roszczenia wnioskodawcy ………………………………………………………………………….......
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
10. Załączniki do wniosku:
a)
decyzja Nr …………(pozwolenie na budowę) – kopia do akt kopalni + oryginał do wglądu,
b) decyzja Nr ……….. (o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu – jeśli została wydana) lub
udzielona przez przedsiębiorcą informacja o warunkach geologiczno – górniczych, względnie wypis z
miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego, wskazujący na konieczność – kopia do akt
kopalni + oryginał do wglądu,
c)
mapa z numerem działki i usytuowaniem obiektu na działce – kopia do akt kopalni + oryginał do
wglądu,
d) projekt budowlany (w przypadku realizacji inwestycji na podstawie projektu typowego należy dołączyć
jego adaptację na wpływy eksploatacji górniczej) – oryginał do zwrotu po weryfikacji kosztorysu
różnicowego,
e)
dziennik budowy z kompletnymi wpisami (kierownik budowy, inspektor nadzoru) o robotach
budowlano – konstrukcyjnych i robotach zanikowych, z głoszonych do odbioru oraz robotach
odebranych przez osoby ustanowione w decyzji o pozwoleniu na budowę – kopia do akt kopalni +
oryginał do wglądu,
f)
dokumentacja badań geotechnicznych – kopia do akt kopalni + oryginał do wglądu,
g) dokumentacja geologiczno – inżynierska (w przypadku możliwości wystąpienia deformacji
nieciągłych) – kopia do akt kopalni + oryginał do wglądu,
h) kosztorys różnicowy na roboty związane z zabezpieczeniem budynku na wpływy eksploatacji górniczej
– oryginał – 2 egzemplarze,
i)
rachunek za opracowanie kosztorysu (jeżeli inwestor posiada) – oryginał,
j)
umowa z firmą budowlaną na wykonanie robót zabezpieczających (jeżeli inwestor posiada) – kopia do
akt kopalni + oryginał do wglądu.
Oświadczam, że wyrażam zgodę, by moje dane osobowe przekazane KHW SA KWK .................................................., mogły być przez nią
przechowywane, przetwarzane i udostępniane innym podmiotom, dla celów związanych z postępowaniem o zwrot kosztów zabezpieczenia
obiektu budowlanego przed ujemnym wpływem eksploatacji górniczej
.
....................................................
podpis wnioskodawcy