tutaj. - Serwis Gminy Widawa

Potwierdzenie przyj^cia wniosku pizez Urz^d Gminy
imi^ i nazwisko producenta rolnego lub nazwa podmiotu
adres zamieszkania producenta rolnego
data pizyj^cia wniosku i podpis
adies siedziby gospodarstwa lub podmiotu
numer telefbnu kontaktowego
Prezydent/Burmistrz/Wajt
Numer identyfikacyjny producenta rolnego
miasta/gminy
PESEL
adres
WNIOSEK
o oszacowanie szkod przez komisj^ >v gospodarstwie rolnym,
powstatych w wyniku niekorzystnego zjawiska atmosferycznego.
1. Szkody w uprawach rolnych spowodowane zostafy przez:
1) susz?
2) grad
3) deszcz nawalny
4) ujemne skutki przezimowania
5) przymrozki wiosenne
co mialo miejsce:
a) w dniu _IJ J J J _U J
b) w okresie od dnia —1—I —1—I
D
0
fl
n
6) powodz
7) huragan
8) piorun
9) obsuni^cie si§ ziemi
10) lav/in?
n
do dnia
Powierzchnia gruntow ogolem w moim gospodarstwie rolnym (wg ewidencji gruntow i budynkow)
ha.
2. Powierzchnia uzytkow rolnych1 pod uprawami rolnymi w dniu wyst^pienia szkod
(wg rzeczy\vistego stanu
wynosi ................... ha.
uzytkowania,
zgodna
z
wnioskiem
o
przyznanie
piatnosci
bezposrednich),
Celem udokumentowania podanej powierzchni upraw rolnych zalqczam kserokopi? wniosku
o przyznanie piatnosci bezposrednich2.
3. Oswiadczam, ze calosc powierzchni upraw rolnych (UR) wymienionych w pkt 2 znajduje sie
/nie znajduje si§* na terenie jednej gminy.
4. Oswiadczarrij ze poza "wymienionymi w pkt 2 uzytkami rolnymi pod uprawami, posiadam
rowniez uzj'tki rolne na terenie jednej /dwoch /trzech* gmin w nast^puj^cej ilosci3:
gmina ................................................ - pow. UR .................... ha
gmina ................................................ - pow. UR .................... ha
gmina ................................................ - pow. UR .................... ha
1 w pkt 2 nalezy podac stan posiadania UR pod uprawami rolnymi na terenie gminy, do ktorej skladany jest
wniosek o oszacowauie szkod
2 obo\viazuje kserokopia \vniosku o przyznanie piatnosci bezposrednich na rok 2015 wraz z oswiadczeniem
o powierzchni obszarow proekologicznych, zlozonych w ARnVIR, poswiadczonych pieczatka Agencji,
3 wymienic na terenie jakiej gminy mb w jakich gminach i w jakiej ilosci, np: gmina Warta - pow. 7 ha,
gmina Goszczanow - pow. 3 ha
* wfasciwe zaznaczyc
5. ta^cznie w caJym gospodarstwie, zgodnie z wnioskiem o przyznanie ptatnosci
bezposrednich, na dzien wyslapienia szkod, uprawiam/uzytkuje/(pkt2-J-pkt4)
ha UR.
Z tegO4: grunty wlasne stanowia^
ha, grunty dzierzawione
ha.
6. Siedziba mojego gospodarstwa znajduje sie na terenie gminy
7. Informuje^ ze skladam wnioski /nie skladam >vnioskow* o oszacowanie szk6d przez komisje
na terenach innych gmin, poza gmina_ w ktorej znajduje sie siedziba gospodarstwa5
8. Oswiadczam, ze zamierzam zaci^gn^c kredyt na wznowienie produkcji: tak /nie*
wBanku
.,
9. Informuje^, ze zawarlem /nie zawarlem* umowy ubezpieczenia od co najmniej jednego z ryzyk
w rolnictwie. Jezeli tak, to w jakim zakresle: upraw rolnych, zwierzat gospodarskich, srodkow
trwalych*.
Kwota uzyskanego odszkodowania z tytuhi ubezpieczenia upraw rolnych wynosi6
z\.
10. Szczegotowe dane o strukturze upraw w 2015 r., o srednich plonach, srednich cenach
i kosztach nieponiesionych w gospodarstwie za okres 3 lat zawiera oswiadczeaie nr 1, o ilosci
zvvierz^t i ich cenach oswiadczenie nr 2, a o stratach w srodkach trwalych oswiadczenie nr 3
do niniejszego wniosku.
Gospodarstwa prowadzqce rachunkowosc rolnq, do wypetnionego w calosci oswiadczenia nr 1
powinny dotqczyc Tabel$ pornocniczq do os}Viadczenia nr 1 - wyliczenie srednich phnoyv i srednich
cen uzyskanych w gospodarstwie za okres 3 lat.
miejscwosc, dcna
czytelry podpis \vmoskodcr,vcy
tytul pra\\Try do wfedania gruntami nalezy \vykazac we wniosku skierowanyra do gminy, w ktorej znajduje sie
siedziba gospodarstwa. Nie nalezy wykazywac gruntow >vydzieriawianych przez rolnika ~ wJasciciela, innemu
rolnikowi, ktory zgodnie z zawart^ umowq dzierzawy te grunty uprawia, a doplaty poblera rolnik —wlasciciel!
5 rolnik raoze ztozyc wnioski o oszacowanie szkod w tylu grainach, w ilu posiada grunty gospodarstwa, na ktore
pobiera doplaty. Je^li rolnik zadeklaruje, iz nie sklada wnioskow, powinien doiaezyc oswiadczenie, w ktorym
poinformuje komisje o posiadanej powierzchni UR na terenie innej gminy przeznaczonej pod uprawe, zgodnie z pkt 2
wniosku, zaznaczaj^c ze na terenie tej gminy nie poniosl szkod. Jesli rolnik sklada wnioski, powinien wymienic
w jakich gminach.
Wprzypadku posiadania przez rolnika gruntow w kilku gminach, komisja wgminie wlasciwej ze wzgl^du nasiedzibe
gospodarstwa, sporzadza jeden zbiorczy protokol szkod dla calego gospodarstwa /na podstawie cz^sciowych
protokolow uproszczonych, sporz^dzonych przez komisje z innych gmin/. Komisja wylicza rowniez sredni^ roczn^
produkcje na podstawie struktury upraw w 2015 r., podanq. przez rolnika dla calosci gospodarstwa
W oswiadczeniu nr 1 (kolumna 2 i 3), zlozonym w gminie, w ktorej znajduje si$ siedziba gospodarstwa.
6 podac wartosc, jeslijest znanana dziefi zlozenia wniosku
* wlasciwe zaznaczyc
4
Nr2
/adres z kodem pocztowym/
if i nazwisko lub nazwa podmiolu/
OgWIADCZENTE
o iloSci zwierzat i ich cenach (\vartos'ci produkcji)
OJwiadczam, ze na podstawie posiadanych dokumentow rachunkowos'ci rolnej dotyczacych produkcji i sprzcdazy zwierzat:
* posiadaiem wmoim gospodaistwie stany zwierzat podane w kol. 3 tabeli
• uzyskaJem / przewidujs w roku 2015 ceny Jednostkowe podane w kol. 7 tabeli
Up.
Nazwa gatunkuzwierzqt
/podac wszystkic gatunkizwierzqt
iryst<;piija.cycl)
Wgospodarstwie^wggnip
technologicznych/ ,.
I
1
Srtdnia roczna liczba zwierzqt
^-gospodarshvie
z fikresu ostatnich 3 lat
poprzedznjijcych W7st^pienie
szkody*
/szt,/
2 . "
Krowy dojne
3.
* uzyskalem wmoim gospodarstwie Srednie ceny zwierzat i STednia\vartos"6 mleka od krowy podane w kol. 5 tabeli
Srednia roczna liczba
wierzijt sprzedanych
w okrcsie 3 lat
poprzedzajijcych
wystiipienieszkody
/szt./
j
Srednia cena sprzedanych
Liczba zwierzqt
Srednia ccna ;
z>vierzi}f zostainich 3 Iflt*
padlych lub
myierzqt uzj'skana
/zl/szt./
poddanych uboj«>vi lub prognozowana
^rednia wartosc mleka od
z koniecznosci
w2015r.***
krowy Z ostatnich 3 lat**
. /szt./
/zl/szt./
Izl/
5
6
7
xxxx
xxxx
xxxx
xxxx
JaWwkicielne
Jai6\vki powyzej 1 roku
Jal6\^;i od 0,5 do 1 roku
Ciel?ta od iniesiaca do 0,5 roku
Ciel?ta do 1 raiesi^ca
Mlode bydlo opasowe
Krowy \vybrako\vane
2
Macioiy
Maciory \vybrako\vane
Tuczniki
Warchlaki
Prosi?ta
3
0\vct, kozy, ...
* Srednia z okresu ubiegtych 3 lat lub Jrednia z 3 lat oparta na okresie 5 ubiegrych lat z wyla_czeniem \varto^ci najwyzszej i najniiszej. Srednie roczne liczby z\vierzqt kol. 3 nalezy obliczyc wg zala,czonych \vzor6w do
obliczania standw fredniorocznych z\vieizat gospodarskich. Przykiady obliczen stanow sredniorocznych zwierzat s^ dost?pne na stronie LUW. W wyliczeniach nalezy uwzglednid faktyczne ilo^ci zwierzat, spojne
z os\viadczeniem o z\vierz?tach zadeklarowanych do phlnoki.
** Srednia roczna wartoSc mleka od 1 krowy = przecietny roczny ud6j 2 3 lat x 3rtxlnia roczna cena 1 Iitramlekaz3 lat
*** Srednii} cen? uzyskana, wp's|JJe si?, jezeli dokonano sprzedazy przed dat^ szaco\vania. Cen? prognozo\van^ \vpisuje si? z umcw kontraktacyjnych, w pozostaiych przypaclkach nalezy korzystai z Zintegro\\anego Systemu
Rolniczej Informacji Rynkowej MRiRW i przyjV cen? z okresu trwania kleski.
IAVAGA1
1.NIB wpisanie danych do koluniny3 i-l label! oraz 6 wprzypadkmvystqpieniii szkod, imiemoiliwispori^dzenie protokoluzoszacowania zakresu i wysokusci szkud w Kospodarstwie.
2. Nic wpisanie danych do kolumuySi 7 label!, jest rownoznaczne zezgodqnaivyliczenie^'j'sokosd obnizoneEO dochodu, z uzycieiii danych statysfycznych opraeuwanych dla woj. Wdzkiego.
Uprzedzony o odpowiedzialnosci karnej -wynikajacej z art. 297 o^wadczam, ze pOM^-zsze dane podaiem zgodnie ze stanem faktycznym
Data ipodpis rolnlka skladajqcego obviadczenie
52.Tfjsamej kaize podlsga, too wbrew cV4cemu obowi^diowi, nie poiviadamia wlalciwego podmiotu o pmstaniiJ sytuacji mag^cej miei wplyw na n'strzyn
koriystsnia z ekktronicmego instnimentu p!aBiicze^o.
albo Dgranicienie Viysokoici udaelonega \rapatcia finansowego, okreilonego w 5 1, lub zamSwienia publiczntgo ^bo na nx
Wzory do obliczania stanow sredniorocznych zwierzat gospodarskich i przelotowosci
(sredniej rocznej liczby zwierzat)
WYJASNIENIADO OBROTU STADA
Sztuki przelotowe s^ to sztuki, ktore przeszty przez danEj. grupe techno logiczn^ w ciagu roku, (ktore
przebywaly w danej grupie technologicznej w ci^gu roku).
Przelotowosc, stan przelotowy — to liczba zwierzat, ktore przeszry przez dan^. grup§ techno logiczn^
w ci^gu roku.
Stan srednioroczny ™ to srednia Hczba zwierzat w poszczegolnych grupach technologicznych.
Stan srednioroczny to okres 12 rniesi^cy.
OBLICZANTE PRZELOTOWOSCII STANOW SREDNIOROCZNYCH:
A. Pla zwierzat przebywajacych >y grupie technologicznej rok lub dtuzej
Przelotowosc = stan srednioroczny
Stan srednioroczny = (stan na pocz^tek roku + stan na koniec roku) / 2
B. Pla zwierzat przebywajacych w grupie technologicznej krocej niz 1 rok
Przelotowosc = sztuki na sprzedaz 4- na przeklasowanie + 0,5 upadkow i ubojow z konieczuosci
+ 0,5 stanu na koniec roku — 0,5 stanu na pocz^tek roku
Stan srednioroczny = (przelotowosc x ilosc miesiecy przebywania w klasie) / 12
2015r.
laaif ( nazvf'isko producenta rolnego lub nazwa podmiotu
tniejscowosc, data
adres zamieszkania proiluccnta rolocgo
adres siedziby eospodarstvva lub podmiotu
mimer telefirau kontaktowego
Oswiadczenie
o nieponiesionych szkodach i nie sfctadaniu wnioskow o oszacowauie szkod na
terenie innych gmin, poza gmin^ w ktorej znajduje si§ siedziba gospodarstvva*
Oswiadczam, ze na terenie innej/innych grain, tj
posiadam uzytki rolne przeznaczone pod uprawe^ o powierzchni
ha,
ktora jest zgodna z wnioskiem o przyznanie ptatnosci bezposrednich.
Na terenie tej /tych gmin nie wystajpily szkody, a zatem nie skladam wniosku o ich
oszacowanie.
Oswiadczam, ze znane mi sa skutki skJadania falszywych oswiadczen, wynikajace z art. 297 § 1 Kodeksu
Karnego (DZ.U. z 1997 Nr 88, poz. 553 z pozn. zm.)
czytelny podpis skladqjqcego oswiadczenie
* oswiadczenie do pkt 7 wniosku o oszacowanie szkod
Tabela pomocnicxa clo oswiadczenia nr 1
yc^'m-lqcznie gospadarshr pmradzqcych iwclwiikowosc)
/adres z kodem pocztmvym/
/imio i nn/wiski* lull iiamva podinioiu/
Wyliczcnie srednich plonow i srednich cen uzyskanych w gospodarstwie za okres trzech lat
poprzedzajqcych rok, w kforym \\ysta_pily szkody Mlbo z trzech lat w okresic piijcioletnim poprzedzajqcym rok,
w klorym \vystapily szkody, z pominifcicm roku o naju'j-zszej i najnizszej wielkosci produkcji/.
Nalezy wypelnic na podstawie posiadanych dokumentow dotycza.cych sprzedazy ptodow rolnych {np.: faktury VAT RR, faktury VAT, rachunki, ksiazki rachunkowe, rej'estry VAT).
rok 201 2
Up.
Rodzaj" Liprawy 1
rok 2013
rok 2014
Srednie z trzech lat
wz!/dt
plon
w
dtzlha
cena
wzl/dt
13
14
15
X
X
X
pow. upr. '
wha
plon
w
dt z 1 ha
cena
wzt/dt
pow. upr.1
wha
plon
w
d t z l ha
cena
w z!/dt
pow. upr.1
w ha
plon
w
dtz^ha
;
cena
!
3
4
5
7
8
9
11
12
'
'
i
10
14
RAZEM1
X
X
X
X
X
.
Srednie plony z trzech lat dla dane] uprawy (kol. 14) wylicza sie wedlug nastepujqcego wzoru: suma iloczynow powierzchni i plonu
z poszczegoinych lat podzielona przez sum^ powierzchni z trzech lat (kol. 3x4+7x8+11x12)/(kol. 3+7+11)
Srednie ceny z trzech lat dla danej uprawy (kol. 15) wylicza si§ wedlug nastepujqcego wzoru: suma ifoczynow plonow i cen z poszczegoinych lat
podzielona przez sume plonow z trzech lat (kol. 4x5+8x9+12x13)/(kol. 4+8+12)
wykaz i jinwier/chnm iipmvv «-g rzcczywisiegn staini niytkowania. uyliczona zgodniez \vnioskiem o przj-znanie plalnosci bezposrednicli
Nrl
/adres zkodem poczto\vytn/
Ami? i nazwisko lub nazwa podmiotu/
OSWIADCZENIE
o strukturze upraww2015 r., oSrednlch plonach, Srednichcenachikosztachnieponiesionych w gospodarstwie za okres 3 lat.
OSwiadczam, ze na podstawie posiadanych dokument6w rachunkowosci rolnej dotycz^cych produkcji i sprzedazy ptod6w rolnych:
• uzyskalem w moim gospodarstwie srednie ptony pfodow rolnych podane w kol. 4 tabeli
* uzyskalem w moim gospodarstwie Srednie ceny ptodow rolnych podane w kol. 5 tabeli
* uzyskalem / przewiduje^ w roku 2015 ceny Jednostkowe podane w kol. 7 tabeli
Oswiadczam, ze w moim gospodarstwie jest /nie jest* prowadzona produkcja zwierze_ca, jesli tak - wypelnic oswiadczenie Nr 2.
Nazwa uprawy1
/wykaza6
wszystkie gatunki
roSlin uprawiane
L.p.
w gospodarstwie
wroku
wysta.pienia
szkody2015 r./
1
2
Pow. up raw
w2015r.
/rozliczyc UR
zgodniezpkt
Swniosku o
oszacowanie
szk6d/
!3redni plon
z okres u
3 lat2
/dt/ha/
Srednia
cena
uzyskana
w okresle
3 lat2
/zl/dt/
Sredni dochod
zSlat
/zl/ha/
6
6=4*5
Srednia cena
uzyskana
lub
prognozowana3
w 201 5 r.
Dochdd
prognozowany
/zl/ha/
Koszty ;
nieponiesione
(sr. z 3 lat)
/zl/ha/
/ztfdt/
/ha/
3
Powierzchnia
uprawy
uszkodzonej
w2015r,/<pkt
2wniosku o
oszacowanie
szk6d/
Proponowane
straty
w zgioszonych
uprawach
w 2015 r.
/%/
/ha/
4
7
8 = 4*7
9
10
11
1
2
3
4
5
6
7
8
RAZEM
- <X' • "
X
. .
X
x
• .
- .'
X.
X
X
W przypadku braku daoych z gospodarstwa do ivyliczenia wj'sokolci srcdnlego dochodu z 3 lat i prognozowanego dochodu (kol. 4-9) przyjmuje si^ dane slatj'stj'czne dla woj. liidzkiegu.
Wowczas rolnik wj-pelnia kolumny 2, 3, 10 i 11. Brak \vypelnienia pozostaiych kolumn jest r6\vnoznaczne ze zgod^ na \\yliczenie ^redniego i prognozo\vanego dochodu oraz koszt6w nieponiesionych przGZ komisj?,
z przyjeciem danych statystycznych. W grannie wlaieiwej do polozenia siedzlby gospodarshva w kolurome 2 i 3 rolnik zobowia_zany jest podaf. powierzchni? upraw z ealcgo gospodarstwa, z tcrenu wszystkich gmin,
wj'Hczon^ zgodaie z « r nioskiem o przyznanie plnfnosci bczpoSrednich. Jfgntinaclt poza siedzibq, w kolumnle 2 i 3 podaje sif powierzcltnfy upraw tylko z dane) gminy. W koi 10 podaje sif odrfbnie powierzcltiiif
uszkodzonqpolozonq na tereiue kazdej z gmiii.
Pizez koszty nieponiesione z po\vodu niekorzystnycli zjawisk atmosferycznych nalezy rozumiec oszczednofci na koszfach produkcji, ktorych z powodu \vyst4pienia szkody rolnik nie poni6sl, np. zbiorze, transporcie,
magazyno\vaniu, nie zatrudnieniu pracownikow itp.
Uprzcdzony o odpowiedzialnos'ci kamej \vynikajqcej z art. 297 oswiadczam, ze pow>rzsze dane podalem zgodnie ze stanem faktycznym
Dafa / podpls rolnlka skiadafacego oswladczenh
^Art. 297. 5 1- tk.Kto, H-celuuzyskaniadJasiebielubkogoinaego.odbanhi lubjediraslki organiiacjjnej ptowadz^cej podobn^dzi^alno^ ga^darc^ na podaawi'eu^aviy dba od o^
akredytywy, dolacjt, subwencji, potwierdzenia pnez bank zoborai)i3nia \vynikaJ3cego z porjcienia lub z gwarancjl lub podobnego iv,iadczenia pieni^taego na alcreskiny eel gospodarczy. elelctianitznego instnimentu plalntczcgn !ub zanittienia publicznego, przedklada podrobiony, przsrobiony,
posMadczaji^cy niepraviij? alba nierzetelny dotumcnl albo nierzetebie. pisemne oswiadcTenie dotyczace okolicznoici o istolnym znaczenlu dla uzyskania \\ymiEnIoneen wsparcia Cnansovi'ego. instnmientu platniczeEo lub zamowienia. podlega karze pozbawienia \\clnoici od 3 miesipy do lat 5.
5 2_Tej samej karze podlega, klo \\brcwciaiaccmuobowi4ikowi, nie po\viadamia "iaiciivego podtmotu o povistaniu sytuaqi mogqcej miriwplywna wstrzymaoie albo ograniczenie \vysokoici udzielonego Visparcia finansowega, otteilonega wS 1, lub zamowienia publicznego alba na mozlivrojc
dalszcgo korzj'stania z eleklronicznego instiumentu pfatniczego. .•
* niepotrzebne skreilii
1 wykaz i powieizchnia Upraw \vg rzeozywistego stami uzytkowania, \vyliczona zgodnie 2 wnioskiein o przyznanie platnofci bezposrednich
2 Srednia z okresu ubieglj'ch 3 lat lub sredm'a z 3 lat oparta na okresie 5 ubieglj'cli lal z \vylqczeniem wartosci najwyzszej i najnizszej. Wartosci srednie ustala si^ dla tego aamego okresu
*
3 Sredni^ ceiif uzyskan4 wpisuje sifjezelidotonano spreedaiyprzcddal^szaeowania, cenj prognazowan^ wpisuje si? zumowkQntrattacM'nych, wpozoslalychprzypadkach nalezy korzystacz danych statystycznych opracowanycli dla wojewodztwa lub
Zintegrowanego Systemu Rohiiczej Informacji Rynko)vej MRiRW i pi^yjqc cen? z okresu tnvania kl^ski