oświadczenie - Krosno Odrzańskie

STRAŻ MIEJSKA
66-600 KROSNO ODRZAŃSKIE
PARKOWA 1
tel. (68) 383 410 9792
OŚWIADCZENIE
dot. sprawy SM.5520.1/................/20.....
Część A - wypełnić jeżeli to Pan/Pani kierował(a) pojazdem
Oświadczam, że w dniu ….................. roku ok. godz. .............w miejscowości …...................... gmina Krosno Odrzańskie,
kierowałem(am) pojazdem marki ….....................o numerze rejestracyjnym ….................. przekraczając dopuszczalną prędkość o
…............km/h
Wyrażam zgodę na przyjęcie grzywny w drodze mandatu karnego kredytowanego zgodnie z obowiązującym taryfikatorem określonej
Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 24 listopada 2003 roku, w sprawie wysokości grzywien nakładanych w drodze
mandatów karnych za wybrane wykroczenie .
W ewidencji naruszeń przepisów ruchu drogowego przypisuje się ilość punktów karnych określoną w tabeli.( załącznik)
Nazwisko i imię (imiona)
Imiona Rodziców
Nazwisko panieńskie matki
Nazwisko rodowe
Seria i numer dowodu osobistego
PESEL
telefon kontaktowy
Miejsce urodzenia
Adres zameldowania (ulica, numer domu, numer mieszkania, kod pocztowy,miejscowość, powiat i gmina)
Adres do korespondencji w kraju (ulica, numer domu, numer mieszkania, kod pocztowy,miejscowość, powiat i gmina)
Marka pojazdu
Kategoria i numer prawa jazdy(pkt.5 prawa jazdy)*
data wydania (pkt.4a prawa jazdy)*
Seria i numer blankietu prawa jazdy(numer pod kodem kreskowym, na odwrocie pr.j.) i data pierwszych
uprawnień(pkt.10pr.j.)*
Oryginał/wtórnik**
* pozycja pod jaką zapisane są informacje na nowym blankiecie prawa jazdy
** niepotrzebne skreślić
____________________________
Data i czytelny podpis
POUCZENIE:
1.
2.
3.
Zgodnie z art. 38§2KPW osoba podejrzana o pełnienie wykroczenia ma obowiązek wskazać adres dla doręczeń w kraju, w razie nie uczynienia tego pismo
wysłane pod ostatnio znanym adresem w kraju, a jeżeli adresu tego nie ma dołączone do akt sprawy uważa się za doręczone.
Nie udzielenie informacji właściwemu organowi co do miejsca zamieszkania i zatrudnienia stanowi wykroczenie z art. 65§2 Kodeksu Wykroczeń zagrożone
karą do 500 zł.
Zgodnie z art. 65 § 1 Kodeksu wykroczeń, „Kto umyślnie wprowadza w błąd organ państwowy lub instytucję upoważnioną z mocy prawa do legitymowania co
do tożsamości własnej lub innej osoby, podlega karze grzywny".
4.
Wypełnione i podpisane oświadczenie należy odesłać w terminie 14 dni od daty otrzymania na adres STRAŻ MIEJSKA 66-600 KROSNO ODRZAŃSKIE, ul.
PARKOWA 1
Pouczenie:
Art. 96§ 1. W postępowaniu mandatowym można nałożyć grzywnę w wysokości do 500 zł
Art. 97§ 2. Sprawca wykroczenia może odmówić przyjęcia mandatu karnego
Art. 99 W razie odmowy przyjęcia mandatu karnego lub nieuiszczenia w wyznaczonym terminie
grzywny nałożonej mandatem zaocznym, organ, którego funkcjonariusz nałożył
grzywnę, występuje do sądu z wnioskiem o ukaranie.
Załącznik do oświadczenia
Tabela punktów karnych za przekroczenie dopuszczalnej prędkości
- powyżej 50 km/h
- od 41 do 50 km/h
- od 31 do 40 km/h
- od 21 do 30 km/h
- od 11 do 20 km/h
10
8
6
4
2
Taryfikator wysokości mandatów za poszczególne przekroczenie prędkości
Przekroczenie dopuszczalnej prędkości o 11 - 20 km/h
Przekroczenie dopuszczalnej prędkości o 21 - 30 km/h
Przekroczenie dopuszczalnej prędkości o 31 - 40 km/h
Przekroczenie dopuszczalnej prędkości o 41 - 50 km/h
Przekroczenie dopuszczalnej prędkości o ponad 51 km/h
50 - 100
100 - 200
200 - 300
300 - 400
400 - 500