Deklaracja udziału dziecka w zorganizowanych zajęciach podczas

Deklaracja udziału dziecka
w zorganizowanych zajęciach podczas ferii zimowych
……………………………………..
(imię i nazwisko rodziców)
……………………………………..
(adres zamieszkania)
Deklaruję chęć uczestniczenia mojego dziecka w zajęciach organizowanych przez Zespół Szkół
Ogólnokształcących w Brwinowie pod opieką p. Mirosławy Misarko w okresie od 19 stycznia 2015 r.
do 23 stycznia 2015 r. w godzinach 9.00 – 13.00 w ramach „Zimy w mieście”.
imię i nazwisko dziecka …………………………………………………………………..
klasa ………………… Szkoły Podstawowej
numer telefonu: matka/opiekunka …………………………………...
ojciec/opiekun
……………………………….…..
Osoby upoważnione do odbierania dziecka
Lp.
Imię i nazwisko
Legitymujący się
(rodziców, prawnych opiekunów, dziadków, sąsiadów, itp.)
D.O. lub innym dokumentem ze zdjęciem
1.
2.
3.
Zobowiązuje się do zapłaty za zorganizowane zajęcia (bilety wstępu, transport, zajęcia kulinarne)
w wysokości: 60 zł słownie: sześćdziesiąt zł.
Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y, że w przypadku nieobecności dziecka w dniu
wycieczki bądź organizowanych zajęć płatnych wpłacona należność nie podlega zwrotowi, wynika to
z faktu konieczności wcześniejszej rezerwacji i opłaty transportu/zajęć/biletów/produktów.
Zobowiązuje się do punktualnego przyprowadzania i odbierania dziecka z zajęć.
Miejsce zbiórki: świetlica przy stołówce.
Wyżywienie i picie we własnym zakresie.
Uczniowie zobowiązani są do zmiany obuwia.
Brwinów, dn. …. stycznia 2015 r.
…………………………………………
(czytelny podpis rodziców/opiekunów)