ZGŁOSZENIE NARAśENIA NA LEK W CZASIE CIĄśY Data zgłoszenia
Transkrypt
ZGŁOSZENIE NARAśENIA NA LEK W CZASIE CIĄśY Data zgłoszenia
ZGŁOSZENIE NARAśENIA NA LEK W CZASIE CIĄśY * w przypadku wystąpienia zdarzenia niepoŜądanego proszę dodatkowo wypełnić odpowiedni formularz Data zgłoszenia: Lek stosowany w czasie ciąŜy: Czynności podjęte w stosunku do leku Nadal stosowany Odstawiony Dawka zmieniona Nie wiadomo Informacje dotyczące matki: Dawka i częstość podawania Inicjały: Droga podawania Data rozpoczęcia leczenia Data zakończenia leczenia Data urodzenia/wiek: Waga: Czy ciąŜa trwa nadal? Tak Nie Data zakończenia: Pierwszy dzień ostatniej miesiączki: Przewidywana data porodu: Sposób rozpoznania ciąŜy: Test ciąŜowy Badanie ginekologiczne Czy wystąpiły komplikacje w czasie ciąŜy? Nie Tak Jakie? Wskazanie Wzrost: Wiek ciąŜy w tyg.: USG Wyniki badań diagnostycznych przeprowadzonych w czasie ciąŜy: Wywiad lekarski (problemy zdrowotne matki, stosowane leki, palenie tytoniu, naduŜywanie alkoholu, alergie itp.): Wywiad gin.-połoŜn. (liczba i przebieg poprzednich ciąŜ, jak się zakończyły, ile jest dzieci, czy są zdrowe itp.): Informacje dotyczące zakończenia ciąŜy: Sposób rozwiązania ciąŜy: Cięcie cesarskie Poród naturalny Poronienie Poród zabiegowy Czy wystąpiły komplikacje w czasie porodu i/lub po porodzie? Jakie: Rozwiązanie ciąŜy: dziecko zdrowe dziecko chore (np. zakaŜenie) wada wrodzone/ uraz okołoporodowy urodzenie martwego dziecka śmierć dziecka po urodzeniu Informacje dotyczące dziecka: Data urodzenia: Masa ciała: Długość: Dziecko urodzone o czasie: Tak Nie Wiek ciąŜy w tyg.: Ocena w skali Apgar: w 1 min. .......... w 5 min. ........ Płeć: M K w 10 min. ........... Dodatkowe informacje dotyczące stanu zdrowia dziecka: DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ: Imię i nazwisko Adres .....................................................................Specjalizacja/zawód ................................... ...................................................................................................................................................... Telefon:............................ Fax:................................ Data, podpis, pieczątka: .................................. Wypełniony formularz prosimy przesłać niezwłocznie na numer faksu: 0- 22 319 1436. Oryginał formularza prosimy przesłać pocztą do: Dział Medyczny, Abbott Laboratories Poland Sp. z o.o. ul. Postępu 21B, 02-676 Warszawa. W przypadku pytań lub wątpliwości prosimy o kontakt z Działem Medycznym firmy Abbott Laboratories, tel 0- 22 319 1200. Version1, 07 Dec 2009