wniosek o wydanie upoważnienia do używania

WNIOSEK
O WYDANIE UPOWAŻNIENIA DO UŻYWANIA POJAZDU ZA GRANICĄ
.......................................................................
.......................................................................
nazwa i adres Korzystającego
.......................................................................
osoba do kontaktu
.......................................................................
tel./faks/e-mail
BPS Leasing S.A.
ul. Grzybowska 87
00-844 Warszawa
Oddział w……..……….
Dotyczy Umowy Leasingu nr .........................................................
1. Zwracamy się z wnioskiem o wydanie upoważnienia do używania nw. pojazdu/ów na terenie
Rzeczpospolitej Polskiej oraz za granicą, na terenie krajów objętych polisą ubezpieczeniową.
2. Dane pojazdu/ów:



rodzaj: ……………….…….……….., marka: ……………..…..……….., nr rej.: …………….……….,
rodzaj: ……………….…….……….., marka: ……………..…..……….., nr rej.: …………….……….,
rodzaj: ……………….…….……….., marka: ……………..…..……….., nr rej.: …………….………..
3. Upoważnienie prosimy przesłać do nas:




pocztą na adres: ………………………………………………………………………………….............
kurierem na nasz koszt na adres: ……………………………………………………………………….
faksem na nr: ………………………………………………………………………………………………
skan e-mailem na adres: ………………………………………………………………………………….
..........................................................
miejscowość, data
.............................................................
Korzystający
INFORMACJA DLA KORZYSTAJĄCEGO
Wypełniony i podpisany wniosek prosimy przesłać e-mailem: [email protected], faksem lub pocztą do
właściwego Oddziału BPS Leasing S.A. Aktualne dane teleadresowe Oddziałów dostępne są na stronie
internetowej: www.bpsleasing.pl