Załącznik nr 4 …………………………. Wykaz wykonanych robót

Załącznik nr 4
………………………….
(pieczęć wykonawcy)
Wykaz wykonanych robót instalacyjno-budowlanych w zakresie niezbędnym do
wykazania spełniania warunku wiedzy i doświadczenia w okresie ostatnich pięciu lat
przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest
krótszy – w tym okresie – dotyczy 06/ZP/16
Rodzaj robót,
L.p. charakterystyka
Wartość (brutto)
Data
wykonania
Zamawiający
nazwa i adres
Dla najważniejszych robót budowlanych, spełniających warunek – punkt V.1.1.2 SIWZ należy dołączyć
dowody potwierdzające, że zamówienia te zostały wykonane należycie, zgodnie z zasadami sztuki
budowlanej i prawidłowo ukończone, zgodnie z punktem VI.A.2 SIWZ.
....………………., dn. ……………...
( miejscowość)
……………………………………………
podpisy osób uprawnionych
do reprezentowania Wykonawcy