A6 Formularz Zgłoszenia Gotowości do Weryfikacji wraz z

Narodowy Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej
ul. Konstruktorska 3A, 02-673 Warszawa
A6
Formularz
Zgłoszenia Gotowości do Weryfikacji
wraz z Wnioskiem o Wypłatę Dotacji
Od:
[Beneficjent]
Szczegóły Projektu
Nazwa Beneficjenta:
Przedstawiciel Beneficjenta:
Stanowisko:
Telefon:
E-mail:
Lokalizacja projektu (adres):
Krótki opis Projektu:
Numer Umowy Kredytowej
Oczekiwana procentowa
wysokość Dotacji Inwestycyjnej
(10% lub 15% kapitału Kredytu,
wykorzystanego na sfinansowanie
Kosztów Kwalifikowanych
Projektu objętych Kredytem)
Dotacja SZE (tak lub nie)
1
Niepotrzebne skreślić
Do:
Certyfikowany Ekspert ds. Energetyki via Bank]
[Konsultant ds. Weryfikacji w przypadku Beneficjentów
zaciągających Kredyt na realizacje Projektu przez PIF]1
Oświadczenie Przedstawiciela Beneficjenta:
1. Projekt został ukończony w dniu dd-mm-rrrr zgodnie z:
- Wnioskiem o Dotację,
- [Certyfikatem LEME] albo [Raportem z Oceny Projektu i Oceną Energetyczną/Audytem
2
Energetycznym] .
2. Projekt jest bezpieczny, funkcjonalny oraz gotowy do Przeglądu Weryfikacyjnego
Zakończonego Projektu.
3. Wszystkie licencje i pozwolenia wymagane w trakcie realizacji Projektu i związane z
przekazaniem go do użytkowania zostały uzyskane przed powyższym terminem.
4. Sprzęt/system został w całości zainstalowany, przetestowany i uruchomiony.
5. Niniejszym informujemy Bank, iż Przegląd z Weryfikacji Zakończonego Projektu może zostać
rozpoczęty przez Certyfikowanego Eksperta ds. Energetyki [Konsultanta ds. Weryfikacji w
przypadku Beneficjentów zaciągających Kredyt na realizacje Projektu przez PIF] po dacie wskazanej
powyżej.
6. Do przeprowadzenia weryfikacji Projektu 3 wskazujemy:
……………………………………………………………..,
jako [Certyfikowanego Eksperta ds. Energetyki] [Konsultanta ds. Weryfikacji w przypadku
Beneficjentów zaciągających Kredyt na realizacje Projektu przez PIF]2.
7. W przypadku pozytywnej oceny, niniejszym składamy wniosek o wypłatę [Dotacji Inwestycyjnej
2
albo Dotacji Inwestycyjnej z Dotacją SZE] (zgodnie z Umową Kredytową)
______________________________________________________
Wymagany podpis Przedstawiciela Beneficjenta
Data
____________________________________________________________
Wymagany podpis Przedstawiciela Beneficjenta
Data
(sprawdzić poprawność daty)
2
3
Niepotrzebne skreślić
Należy wpisać Imię i Nazwisko osoby przeprowadzającej weryfikację Projektu
2