Pobierz

Załącznik Nr 1do siwz
Znak postępowania: DA-ZP-252-14/15
FORMULARZ SZCZEGÓŁOWY OFERTY
1
PAKIET NR 1
Nazwa opatrunku
1
Laminat oddychający na całej powierzchni pieluchy.
Wycięcie na pępek w pieluszkach w rozmiarze ≤ 2 kg
oraz 2-5 kg
Dwa zapięcia wielokrotnego zapinania i odpinania.
Pieluchomajtki dla dzieci:
a
wcześniaki od 1 - 3 kg lub ≤ 2 kg
b
od 2 - 5 kg
12 000 szt.
c
od 3 do 6 kg
12 000 szt.
Wartość brutto pakietu:.................................... zł
Nr katalogowy
Wytwórca
Ilość w
j.m.
Lp.
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
7 000 szt.
Zastosowano stawkę VAT:..................%
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... ...............................
/ miejscowość/
/ data /
.................................................................
/pieczęć i podpis upoważnionego przedstawiciela/
2
PAKIET NR 2
Lp.
1
Nazwa opatrunku
Nr katalogowy
Wytwórca
Ilość w j.m.
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Podkład higieniczny, warstwa wewnętrzna
całopowierzchniowo pokryta włókniną, warstwa
105 000 szt.
zewnętrzna zabezpieczona nieprzepuszczalną folią
zapobiegającą przedostaniu się wszystkich płynów na
zewnątrz, warstwa chłonna celulozowa, chłonność
950 g potwierdzona dokumentem.
- rozmiar 90 cm x 60 cm
Karta danych technicznych wystawiona przez
producenta.
2
Podkłady ginekologiczne nadające się do sterylizacji
60 000 szt.
parowej, niejałowe.
- rozmiar 34 cm x 9 cm
3
Podkłady z włókniny polipropylenowej niejałowe
500 szt.
o gramaturze 35 g/m²
- rozmiar 210 cm x 160 cm
4
Podkłady z włókniny barierowej, jałowe o gramaturze
750 szt.
73 g/m² (polipropyleno-polietylenoeo-wiskozowej)
- rozmiar 240 cm x 180 cm
3
5
Podkłady ginekologiczne sterylne
2 500 op.
- pakowane po 10 szt.
- rozmiar 34 cm x 9 cm
Sterylizowane parą wodną
Wartość brutto pakietu:................................ zł
Zastosowano stawkę VAT:..................%
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... ...............................
/ miejscowość/
/ data /
.................................................................
/pieczęć i podpis upoważnionego przedstawiciela/
4
PAKIET NR 3
Lp.
1
Nazwa opatrunku
Nr katalogowy
Wytwórca
Ilość w
j.m.
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Serwety z włókniny foliowej polipropylenowopolietylenowa o wielkości 50 cm x 60 cm jałowe, o
9 000 szt.
gramaturze 56 g/m² z przylepcem wokół otworu,
owalnym lub okrągłym, z otworem o wymiarach
6 cm x 8 cm
2
Serweta z włókniny foliowej polipropylenowo-
32 000 szt.
polietylenowa o wielkości 45 cm x 45 cm, o
gramaturze 56 g/m² jałowa z przylepcem, bez
otworu
3
Serwety z włókniny polipropylenowej o gramaturze
35 g/m² niejałowe, nadające się do sterylizacji
parowej, zielone lub niebieskie
a)
rozmiar 160 cm x 90 cm
b)
rozmiar 90 cm x 80 cm
4
Serweta operacyjna jałowa 4-warstowa z gazy 17-
7 500 szt.
19 000 szt.
1 500 szt.
nitkowej z nitką RTG i tasiemką
- rozmiar 50 cm x 50 cm (+- 1 cm)
Pakowane po 1 szt.
5
Wartość brutto pakietu:.................. zł
Zastosowano stawkę VAT:..................%
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... ...............................
/ miejscowość/
/ data /
.................................................................
/pieczęć i podpis upoważnionego przedstawiciela/
6
PAKIET NR 4
Lp.
Nazwa opatrunku
Nr katalogowy
Wytwórca
Serweta operacyjna jałowa 4-warstwowa z gazy 17-20
nitkowej z kontrastem RTG lub nitką RTG z tasiemką
1
Ilość w
j.m.
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
32 000 op.
Rozm. 45 cm x 45 cm a’ 1 szt (+ - 1 cm)
Masa powierzchniowa wyrobów z gazy powinna
wynosić:
dla 17 - nitkowej 23 g/m2
dla 20 – nitkowej 27 g/m2
Wyrób zgodny z normą PN EN 14079
2
Serweta ofoliowana polipropylenowo – polietylenowa
o gramaturze 55-56 g/m2
4 500 szt.
Rozm. 90 cm x 75 cm jałowa z przylepcem na boku
Wartość brutto pakietu:.................. zł
Zastosowano stawkę VAT:..................%
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... ...............................
/ miejscowość/
/ data /
.................................................................
/pieczęć i podpis upoważnionego przedstawiciela/
7