Deklaracja podłączenia się do sieci kanalizacji sanitarnej

Zduńska Wola, dnia ……………….
DEKLARACJA
podłączenia się do sieci kanalizacji sanitarnej
W związku z planowaną budową sieci kanalizacji sanitarnej w ul. ………………….. ja,
niżej podpisany…………………………………………………………………………………………
/ imię, nazwisko, adres składającego oświadczenie /
……………………………………………………………………………………………………...……,
/ seria i numer dowodu osobistego, numer PESEL /
jako właściciel / współwłaściciel* nieruchomości zabudowanej / niezabudowanej*
zlokalizowanej przy ul. ………………….. nr …… oświadczam, że wyrażam wolę podłączenia
się do nowo wybudowanej sieci.
Numer telefonu do kontaktu: …………………
..........................................................
czytelny podpis
Ja niżej podpisany wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych do celów
statystycznych oraz celem realizacji niniejszej deklaracji.
.........................................................
..........................................................
miejscowość, data
* niepotrzebne skreślić
ZWROT DEKLARACJI
do Miejskiego Przedsiębiorstwa Wodociągów i Kanalizacji
w Zduńskiej Woli Sp. z o.o., ul. Królewska 15, 98-220 Zduńska Wola,
tel. 43 823 31 97 wew. 32, www.mpwikzdw.com.pl/
czytelny podpis