FORMULARZ CENOWY OFERTY - Szczegółowa specyfikacja
Transkrypt
FORMULARZ CENOWY OFERTY - Szczegółowa specyfikacja
Załącznik nr 2 FORMULARZ CENOWY OFERTY - Szczegółowa specyfikacja asortymentowo-cenowa UWAGA ! 1. Niniejszy formularz wypełnia Oferent we wszystkich rubrykach danej pozycji i podpisane przez osoby upoważnione do reprezentowania firmy. 2. Formularz należy wypełnić wg poniższych zasad: w rubryce nr 6 „wartość netto” należy wpisać wartość wynikającą z pomnożenia cen jednostkowych przez ilość (rubryka 4 x rubryka 5 – należy wpisać wartość <cena jednostkowa po przemnożeniu przez ilość przeglądów>; od wartości netto (rubryka 6) należy obliczyć podatek VAT i wpisać w rubryce 8; wartość brutto (rubryka 9) jest to suma wartości netto i wartości podatku VAT (rubryka 6 + rubryka 8); w komórce „Razem brutto” należy wpisać wynik sumowania wartości brutto z poszczególnych wierszy kolumny 9. 3. Podane ceny jedn., wartości netto, wartość podatku VAT, wartości brutto należy zaokrąglić do dwóch miejsc po przecinku. Pieczątka firmowa Lp. 1 1 2 3 Formularz cenowy oferty Rodzaj urządzenia/ Typ urządzeni szt. 2 3 Przedmiot przetargu: ....................................... Cena jednorazow ego VAT Typ przeglądu Wartość netto urządzenia netto x ilość przeglądów % wartość (2) 4 5 6 7 8 Wartość brutto 9 .... Razem netto: Razem brutto: .................................................... Pieczątka i podpis Wykonawcy PAKIET I Lp. Roboczogodziny 1 1. 2 Cena roboczogodziny za naprawę sprzętu z pozycji ................. - 2. Cena roboczogodziny za naprawę sprzętu z pozycji ................ - 3. Cena roboczogodziny za naprawę sprzętu z pozycji ................ - Wartość netto zł 1 roboczogodziny 3 Podatek VAT % zł 4 5 Wartość brutto zł 1 roboczogodziny Kol 3+kol 5 6 4. Średnia kwota za roboczogodzinę (suma stawek za roboczogodziny /ilość stawek) brutto: ............................ zł .......................................... Podpis Wykonawcy PAKIET II APARATY DO ZNIECZULENIA Lp Cena Wartość jednorazowego netto zł przeglądu netto x kol4 x kol5 ilość przeglądów 1 2 3 4 5 6 WYKAZ SPRZĘTU MEDYCZNEGO PRZEGLĄDANEGO Z CZĘSTOTLIWOŚCIĄ DWA RAZY DO ROKU 1 Aparat do znieczulenia N-7 Anestar - Chirana 1kpl ogólnego 2 Aparat do znieczulenia DATEX - Flexima III 1kpl ogólnego 3 Aparat do znieczulenia DATEX - Flexima II 1kpl ogólnego 4 Aparat do znieczulenia Excel 210SE 2kpl ogólnego Ohmeda 5 Aparat do znieczulenia Aestiva S/5 - Ohmeda 1kpl ogólnego 6 Aparat do znieczulenia Penlon – Prima SP-2 1kpl 7 Rodzaj urządzenia ogólnego Aparat do znieczulenia ogólnego Razem : Typ urządzenia Szt. Podatek VAT % zł 7 8 Wartość brutto zł Kol 6 + kol 8 9 S/5 Aespire - Ohmeda 3kpl x x x x W kolumnie 5 należy wpisać wartość uzyskaną po pomnożeniu ceny jednorazowego przeglądu netto x 2 (ilość przeglądów w ciągu roku) Lp. Roboczogodziny w Pakiecie II 1 1. 2. 2 Cena roboczogodziny za naprawę sprzętu z pozycji ................. Pakiet II Cena roboczogodziny za naprawę sprzętu z pozycji ................ Pakiet II Wartość netto zł 1 roboczogodziny 3 Podatek VAT % zł 4 5 Wartość brutto zł 1 roboczogodziny Kol 3+kol 5 6 3. 4. Średnia kwota za roboczogodzinę (suma stawek za roboczogodziny /ilość stawek) brutto: ............................ zł .......................................... Podpis Wykonawcy PAKIET III STERYLIZATORY Lp Rodzaj urządzenia Typ urządzenia Szt. Cena Wartość jednorazowego netto zł przeglądu netto kol4 x kol5 x ilość przeglądów 1 2 3 4 5 6 WYKAZ SPRZĘTU MEDYCZNEGO PRZEGLĄDANEGO Z CZĘSTOTLIWOŚCIĄ DWA RAZY DO ROKU 1 Sterylizator parowy STE-71 3 2 Sterylizator parowy A-6 1 3 Sterylizator parowy AS 666 1 4 Sterylizator parowy PS-400 A 1 5 Sterylizator parowy ASVE 1 6 Destylator wody DE-61 2 7 Zgrzewarka RS 120 1 8 Zgrzewarka RS 220 1 Razem : x x x Podatek VAT % zł 7 8 Wartość brutto zł Kol 6 + kol 8 9 x W kolumnie 5 należy wpisać wartość uzyskaną po pomnożeniu ceny jednorazowego przeglądu netto x 2 (ilość przeglądów w ciągu roku) Lp. Roboczogodziny w Pakiecie III 1 1. 2. 2 Cena roboczogodziny za naprawę sprzętu z pozycji ................. Pakiet III Cena roboczogodziny za naprawę sprzętu z pozycji ................ Pakiet III Wartość netto zł 1 roboczogodziny 3 Podatek VAT % zł 4 5 Wartość brutto zł 1 roboczogodziny Kol 3+kol 5 6 3. 4. Średnia kwota za roboczogodzinę (suma stawek za roboczogodziny /ilość stawek) brutto: ............................ zł .......................................... Podpis Wykonawcy PAKIET IV APARATURA POMIAROWA Lp Rodzaj urządzenia Typ urządzenia Szt. Cena Wartość jednorazowego netto zł przeglądu netto kol4 x kol5 x ilość przeglądów 1 2 3 4 5 6 WYKAZ SPRZĘTU MEDYCZNEGO PRZEGLĄDANEGO Z CZĘSTOTLIWOŚCIĄ DWA RAZY DO ROKU 1. Mikroskop Biolar 5 2. Mikroskop Nikon Eclipse 2 3. Mikroskop Studard 2 4. Mikroskop 7 5. Waga niemowlęca elekt. 4 6. Waga stojąca 1 7. Waga szalkowa 3 8. Waga lekarska 2 9. Waga 30 10. Aparaty do mierzenia Zegarowe i elektryczne 60 ciśnienia 11. Termometry Elektryczne i rtęciowe 60 12. Glukometry 6 Razem : x x x Podatek VAT % zł 7 8 Wartość brutto zł Kol 6 + kol 8 9 x W kolumnie 5 należy wpisać wartość uzyskaną po pomnożeniu ceny jednorazowego przeglądu netto x 2 (ilość przeglądów w ciągu roku) Lp. Roboczogodziny w Pakiecie IV 1 1. 2. 2 Cena roboczogodziny za naprawę sprzętu z pozycji ................. Pakiet IV Cena roboczogodziny za naprawę sprzętu z pozycji ................ Pakiet IV Wartość netto zł 1 roboczogodziny 3 Podatek VAT % zł 4 5 Wartość brutto zł 1 roboczogodziny Kol 3+kol 5 6 3. 4. Średnia kwota za roboczogodzinę (suma stawek za roboczogodziny /ilość stawek) brutto: ............................ zł .......................................... Podpis Wykonawcy PAKIET V Lp SPRZĘT ENDOSKOPOWY Rodzaj urządzenia Typ urządzenia Szt. Cena jednorazowego Wartość przeglądu netto netto zł x ilość przeglądów kol4 x kol5 1 2 3 4 5 6 WYKAZ SPRZĘTU MEDYCZNEGO PRZEGLĄDANEGO Z CZĘSTOTLIWOŚCIĄ DWA RAZY W ROKU 1 Wideoprocesor EPK-100p - Pentax 1 2 Wideogastroskop EG-290Kp 1 Pentax 3 Wideokolonoskop EC-3890FK2 1 Pentax 4 Wideoduodenoskop ED-3490TK1 Pentax 5 Monitor NDS Radiance 1 Pentax 6 Kolonoskop Video CF-Q165L 1 Olympus 7 Rektoskop Olympus 1 8 Autom. Myjnia termii Mini Olympus – MINI 1 ETD 9 Myjka ultradz. Intersonic 1 Razem : x x x Podatek VAT % zł 7 8 Wartość brutto zł Kol 6 + kol 8 9 x W kolumnie 5 należy wpisać wartość uzyskaną po pomnożeniu ceny jednorazowego przeglądu netto x 2 (ilość przeglądów w ciągu roku) Lp. Roboczogodziny w Pakiecie V 1 1. 2. 2 Cena roboczogodziny za naprawę sprzętu z pozycji ................. Pakiet V Cena roboczogodziny za naprawę sprzętu z pozycji ................ Pakiet V Wartość netto zł 1 roboczogodziny 3 Podatek VAT % zł 4 5 Wartość brutto zł 1 roboczogodziny Kol 3+kol 5 6 3. Średnia kwota za roboczogodzinę (suma stawek za roboczogodziny /ilość stawek) brutto: ............................ zł .......................................... Podpis Wykonawcy PAKIET VI Lp RESPIRATORY Rodzaj urządzenia Typ urządzenia Szt. Cena jednorazowego Wartość przeglądu netto netto zł x ilość przeglądów kol4 x kol5 1 2 3 4 5 6 WYKAZ SPRZĘTU MEDYCZNEGO PRZEGLĄDANEGO Z CZĘSTOTLIWOŚCIĄ DWA RAZY W ROKU 1 Respirator Noworodkowy Bear CUB 750 1 2 Respirator Noworodkowy Fabian 1 3 Respirator Noworodkowy Sechrist IV - 100B 2 4 Respirator Noworodkowy Cepap - Kwapisz 2 5 Respirator Bear 1000 1 6 Respirator Bird 8400 ST 1 7 Respirator Stary BENNET 3 7200 8 Respirator Nowy Bennet 2 Razem : x x x Podatek VAT % zł 7 8 Wartość brutto zł Kol 6 + kol 8 9 x W kolumnie 5 należy wpisać wartość uzyskaną po pomnożeniu ceny jednorazowego przeglądu netto x 2 (ilość przeglądów w ciągu roku) Lp. Roboczogodziny w Pakiecie V 1 1. 2. 2 Cena roboczogodziny za naprawę sprzętu z pozycji ................. Pakiet V Cena roboczogodziny za naprawę sprzętu z pozycji ................ Pakiet V Wartość netto zł 1 roboczogodziny 3 Podatek VAT % zł 4 5 Wartość brutto zł 1 roboczogodziny Kol 3+kol 5 6 3. Średnia kwota za roboczogodzinę (suma stawek za roboczogodziny /ilość stawek) brutto: ............................ zł .......................................... Podpis Wykonawcy PAKIET VII Lp SPRZĘT OKULISTYCZNY Rodzaj urządzenia Typ urządzenia Szt. Cena jednorazowego Wartość przeglądu netto netto zł x ilość przeglądów kol4 x kol5 1 2 3 4 5 6 WYKAZ SPRZĘTU MEDYCZNEGO PRZEGLĄDANEGO Z CZĘSTOTLIWOŚCIĄ DWA RAZY W ROKU 1 Funduskamera FF450 Plus 1kpl 2 Lampa szczelinowa BQ 900 1 3 Panel LCD z oprogramow. HPPC-203 2 4 Lampa szczelinowa SL-990X5 CSO 1 5 Polomierz komputerowy Oculus 1 6 Tomometr aplanacyjny A900 CSO 1 7 Mikroskop spekularny Consultronix 1 8 Biometr optyczny IO Master 500 1 9 Autorefraktometr Popcon KR-8900 1kpl 10 Ultrasonofraf Aviso 1kpl 11 Tomograf okulistyczny Scot Compreview 1kpl Plus 154/105/k 12 Laser okulistyczny Visuals TAG III 1 13 Laser okulistyczny IQ 557 1 Razem : x x x Podatek VAT % zł 7 8 Wartość brutto zł Kol 6 + kol 8 9 x W kolumnie 5 należy wpisać wartość uzyskaną po pomnożeniu ceny jednorazowego przeglądu netto x 2 (ilość przeglądów w ciągu roku) Lp. Roboczogodziny w Pakiecie V 1 1. 2. 2 Cena roboczogodziny za naprawę sprzętu z pozycji ................. Pakiet V Cena roboczogodziny za naprawę sprzętu z pozycji ................ Pakiet V Wartość netto zł 1 roboczogodziny 3 Podatek VAT % zł 4 5 Wartość brutto zł 1 roboczogodziny Kol 3+kol 5 6 3. Średnia kwota za roboczogodzinę (suma stawek za roboczogodziny /ilość stawek) brutto: ............................ zł .......................................... Podpis Wykonawcy