Deklaracja przystąpienia ucznia do projektu

OPOLSKIESZKOLNICTWOZAWODOWEBLIŻEJRYNKUPRACY2
FORMULARZZGŁOSZENIOWYDOUDZIAŁUWPROJEKCIE
Proszęwypełniaćdaneczytelnie–drukowanymiliterami.
DANEOSOBOWE
Imię(imiona)
Nazwisko
Wiek(wchwiliprzystąpieniadoprojektu)
Płeć
(zaznacz„X”wodpowiednimpolu)
PESEL
Dataurodzenia
Miejsceurodzenia/województwourodzenia
Jestemuczniemszkoły:(pełnanazwaszkoły)
Technikum/ZSZ
Wykształcenie
(zaznacz„X”wodpowiednimpolu)
ADRESZAMIESZKANIA
Ulica
Nrdomu
Nrlokalu
Miejscowość
Obszarzamieszkania
(zaznacz„X”wodpowiednimpolu)
Kodpocztowy
Urządpocztowy-Miejscowość
Województwo
Powiat
Gmina
Telefonstacjonarny
Telefonkomórkowy
Adrespocztyelektronicznej(email)
Kobieta
Mężczyzna
Brak
Podstawowe
Gimnazjalne
Ponadgimnazjalne
Pomaturalne
wyższe
Obszarmiejski
Obszarwiejski
INNEDANE(zaznaczwłaściwe–brakzaznaczeniaoznaczaodmowęodpowiedzi)
Osobanależącadomniejszościnarodowejlubetnicznej,migrant,osobaobcego
pochodzenia
Osobabezdomnalubdotkniętawykluczeniemzdostępudomieszkań
Osobazniesprawnościami
TAK/NIE/ODMOWAODP.
TAK/NIE
TAK/NIE/ODMOWAODP.
Osobażyjącawgospodarstwieskładającymsięzjednejosobydorosłejidzieci
pozostającychnautrzymaniu
TAK/NIE
Osobaprzebywającawgospodarstwiedomowymbezosóbpracujących
TAK/NIE
wtym:wgospodarstwiedomowymzdziećmipozostającymina
utrzymaniu
Osobawinnejniekorzystnejsytuacjispołecznej(innejniżwymienionepowyżej)
TAK/NIE
……………....……………………………….
Miejscowość,data
TAK/NIE/ODMOWAODP.
………………..…………………………………………………………
czytelnypodpisuczestnikaprojektu
Biuroprojektu:RegionalnyZespółPlacówekWsparciaEdukacji,45-315Opole,ul.Głogowska27,tel.:+48774579895www.ksztalceniezawodowe.eu
OPOLSKIESZKOLNICTWOZAWODOWEBLIŻEJRYNKUPRACY2
DEKLARACJAUDZIAŁUWPROJEKCIE
Ja niżej podpisany(a) deklaruję udział w projekcie pn. „OPOLSKIE SZKOLNICTWO ZAWODOWE BLIŻEJ RYNKU PRACY 2” realizowanym
przez Samorząd Województwa Opolskiego / Regionalny Zespół Placówek Wsparcia Edukacji w Opolu we współpracy z Opolskim
Centrum Rozwoju Gospodarki wraz z partnerami: Politechniką Opolską oraz Miastem Opole i zobowiązuje się do aktywnego
uczestnictwawbezpłatnychdziałaniachprojektowych.
OŚWIADCZENIEUCZESTNIKAPROJEKTU
Wzwiązkuzprzystąpieniemdoprojektupn.„OPOLSKIESZKOLNICTWOZAWODOWEBLIŻEJRYNKUPRACY2”oświadczam,żeprzyjmuję
dowiadomości,iż:
1)
administratorem moich danych osobowych w odniesieniu do zbioru centralny system teleinformatyczny wspierający realizację
programówoperacyjnychjestMinisterRozwoju,zsiedzibąwWarszawie,przyPl.TrzechKrzyży3/5;
2)
administratorem moich danych osobowych w odniesieniu do zbioru Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa
Opolskiego2014-2020jestMarszałekWojewództwaOpolskiegozsiedzibąwOpolu45-082,ul.Piastowska14,UrządMarszałkowski
WojewództwaOpolskiego,
3)
podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29
sierpnia1997r.oochroniedanychosobowych(tekstjednolity:Dz.U.2015r.poz.2135zezm.)–daneosobowesąniezbędnedla
realizacjiRegionalnegoProgramuOperacyjnegoWojewództwaOpolskiego2014-2020napodstawie:
wodniesieniudozbioruRegionalnegoProgramuOperacyjnegoWojewództwaOpolskiego2014-2020:
a)
art.54ust.2,art.59ust.1,art.65,art.74ust1i3,art.115,art.122,art.125ust.2.litd),orazart.125ust4litd),art.125
ust 5 i 6 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego I Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego
wspólneprzepisydotycząceEuropejskiegoFunduszuRozwojuRegionalnego,EuropejskiegoFunduszuSpołecznego,Funduszu
Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego
iRybackiegoorazustanawiającegoprzepisyogólnedotycząceEuropejskiegoFunduszuRozwojuRegionalnego,Europejskiego
Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego
rozporządzenieRady(WE)nr1083/2006orazjegozałącznikiemXIII(Kryteriadesygnacji)-punkt3.A.iv;
b)
art. 5 oraz art. 19 ust. 4 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego I Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013r.
wsprawieEuropejskiegoFunduszuSpołecznegoiuchylającegorozporządzenieRady(WE)nr1081/2006wrazzzałącznikiemIi
IIdotegorozporządzenia;
c)
art.9ust.2,art.22,23,24i26ustawyzdnia11lipca2014r.ozasadachrealizacjiprogramówwzakresiepolitykispójności
finansowanychwperspektywiefinansowej2014–2020(Dz.U.z2014poz.1146zezm.);
Wodniesieniudozbiorucentralnysystemteleinformatycznywspierającyrealizacjęprogramówoperacyjnych:
a.
rozporządzeniaParlamentuEuropejskiegoiRadynr1303/2013zdnia17grudnia2013r.ustanawiającegowspólneprzepisy
dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności,
EuropejskiegoFunduszuRolnegonarzeczRozwojuObszarówWiejskichorazEuropejskiegoFunduszuMorskiegoiRybackiego
oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu
Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające Rozporządzenie Rady
(WE)nr1083/2006;
b.
rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego
FunduszuSpołecznegoiuchylającegoRozporządzenieRady(WE)nr1081/2006;
c.
rozporządzeniawykonawczegoKomisji(UE)nr1011/2014zdnia22września2014r.ustanawiającegoszczegółoweprzepisy
wykonawczedorozporządzeniaParlamentuEuropejskiegoiRady(EU)nr1303/2013wodniesieniudowzorówsłużącychdo
przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między
beneficjentamiainstytucjamizarządzającymi,certyfikującymi,audytowymiipośredniczącymi;
d.
ustawyzdnia11lipca2014r.ozasadachrealizacjiprogramówwzakresiepolitykispójnościfinansowanychwperspektywie
finansowej2014-2020(Dz.U.z2014poz.1146zezm.);
4)
mojedaneosobowebędąprzetwarzanewyłączniewcelurealizacjiprojektu„OPOLSKIESZKOLNICTWOZAWODOWEBLIŻEJRYNKU
PRACY2”,wszczególnościpotwierdzeniakwalifikowalnościwydatków,udzieleniawsparcia,monitoringu,ewaluacji,kontroli,audytu
i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa
Opolskiego2014-2020(RPOWO);
5)
mojedaneosobowezostałypowierzonedoprzetwarzaniaInstytucjiPośredniczącej-WojewódzkiemuUrzędowiPracywOpolu,45315 Opole, ul. Głogowska 25c, beneficjentowi realizującemu projekt - Samorządowi Województwa Opolskiego, 45-081 Opole,
ul.Piastowska14orazpodmiotom,którenazleceniebeneficjentauczestnicząwrealizacjiprojektu–RegionalnyZespółPlacówek
Wsparcia Edukacji w Opolu, 45-315 Opole, ul. Głogowska 27 i Opolskie Centrum Rozwoju Gospodarki, 45-075 Opole,
ul.Krakowska38wrazzpartnerami:PolitechnikaOpolska45-758Opolska,ul.PrószkowskaiMiastoOpole45-1015Opole,Rynek
Ratusz. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym badanie ewaluacyjne na zlecenie
Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej lub innego podmiotu który zawarł porozumienie z Powierzającym lub Instytucją
Pośredniczącą na realizację ewaluacji. Moje dane osobowe mogą zostać również udostępnione specjalistycznym firmom,
Biuroprojektu:RegionalnyZespółPlacówekWsparciaEdukacji,45-315Opole,ul.Głogowska27,tel.:+48774579895www.ksztalceniezawodowe.eu
OPOLSKIESZKOLNICTWOZAWODOWEBLIŻEJRYNKUPRACY2
6)
7)
8)
9)
realizującymnazleceniePowierzającegolubInstytucjiPośredniczącejkontrolewramachRPOWO;
podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia
wramachprojektu;
w ciągu 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy oraz informacje nt.
udziałuwkształceniulubszkoleniuorazuzyskaniakwalifikacjilubnabyciakompetencji;
mamprawodostępudotreściswoichdanychiichpoprawiania;
wyrażam zgodę na nieodpłatne, nieodwołalne, bezwarunkowe, bez ograniczeń czasowych i w pełnym zakresie, wykorzystanie
mojegowizerunkudocelów:monitorowania,ewaluacjiipromocjiprojektu.
…..……………………………………………………..……………………..………………………………
Miejscowość,dataczytelnypodpisuczestnikaprojektu
OŚWIADCZENIEUCZESTNIKAPROJEKTUOWYRAŻENIUZGODYNAPRZETWARZANIEDANYCHOSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do projektu pn. „OPOLSKIE SZKOLNICTWO ZAWODOWE BLIŻEJ RYNKU PRACY 2”
realizowanego w ramach RPO WO 2014-2020 wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby
projektu.
………………..…………………………………………………………
czytelnypodpisuczestnikaprojektu
Regulaminuczestnictwawprojekcie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Wdziałaniachprojektowychmogąwziąćudziałuczniowieszkółzawodowych,którezostałyzakwalifikowanedoudziałuwprojekcie
pn. „OPOLSKIE SZKOLNICTWO ZAWODOWE BLIŻEJ RYNKU PRACY 2” uczestnik projektu ma świadomość, że uczestnictwo w
działaniach projektowych jest bezpłatne, a projekt współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego
FunduszuSpołecznego,RPOWO2014-2020,PriorytetIX,Działanie9.2.Podziałanie9.2.1.
Uczestnikprojektujestzobowiązanydosystematycznegouczęszczaniawrealizacjidziałaniaprojektowego.Rezygnacjazuczestnictwa
w działaniu projektowym spowodowana może być wyłącznie przypadkami losowymi, o których uczestnik pisemnie informuje
SzkolnegoLidera,aSzkolnyLider-KierownikaprojektupanaAdamaKoja.
Za uczestnika projektu uznaje się osobę, która spełniła wymagania formalne projektu, tzn. wypełniła dokumentację w postaci:
„Deklaracji udziału i formularza zgłoszeniowego do udziału w projekcie”, „ Oświadczenie uczestnika projektu”, „Oświadczenia
uczestnikaprojektuowyrażeniuzgodynaprzetwarzaniedanychosobowych”orazskorzystałazdziałaniaprojektowego.
ProjektrealizowanyjestprzezSamorządWojewództwaOpolskiego/RegionalnyZespółPlacówekWsparciaEdukacjiwOpoluwe
współpracyzOpolskimCentrumRozwojuGospodarkiwrazzpartnerami:PolitechnikąOpolskąiMiastemOpole.
Terminrealizacjiprojektu:01.08.2016r.–31.07.2018r.
Uczestnikwyrażazgodęnaprzetwarzaniedanychosobowychnapotrzebyprojektuzgodniezzapisamiustawyzdnia29sierpnia1997
rokuoochroniedanychosobowych(DziennikUstawz2002rokunr101,pozycja926zpóźniejszymizmianami).
Janiżejpodpisany(a)zapoznałemsięzregulaminemideklarujędobrowolnyudziałwprojekcie.Jednocześniezobowiązuję
siędoprzestrzeganiapowyższegoregulaminu.
……………....……………………………….
………………..…………………………………………………………
miejscowość,data czytelnypodpisuczestnikaprojektu
Biuroprojektu:RegionalnyZespółPlacówekWsparciaEdukacji,45-315Opole,ul.Głogowska27,tel.:+48774579895www.ksztalceniezawodowe.eu