Wniosek o przyznanie stypendium za wyniki w nauce wzor4

Wzór nr 4
Wniosek o przyznanie stypendium za wyniki w nauce
w roku akademickim 20…./20….
Imię i nazwisko doktoranta
Rok studiów i nazwa dyscypliny naukowej
*)
Forma studiów :
Pan/i Dziekan/Wydziałowa Komisja
Numer albumu
stacjonarne
niestacjonarne
Adres stałego zameldowania:
Stypendialna Doktorantów
Wydziału ……………………………….
…………………………………………….
POLITECHNIKI KRAKOWSKIEJ
Adres do korespondencji:
Nr PESEL
Nr konta doktoranta wnioskodawcy
Proszę o przyznanie stypendium za wyniki w nauce:
1. na I roku studiów doktoranckich, na podstawie wyników postępowania rekrutacyjnego;
2. na ……………. roku studiów na podstawie:
1) uzyskanych wyników w nauce – średnia ocen za ostatni rok wyniosła …….,
2) ………………………………………………………………………………………………………………………..
3) …………………………………………………………………………………………………………………………
4) …………………………………………………………………………………………………………………………
5) …………………………………………………………………………………………………………………………
6) …………………………………………………………………………………………………………………………
7) ………………………………………………………………………………………………………………………….
8) ………………………………………………………………………………………………………………………….
Jednocześnie uprzedzony/a/ o odpowiedzialności karnej za przestępstwo określone w art. 286 kk - „Kto, w celu osiągnięcia korzyści
majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w
błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do naleŜytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia
wolności od 6 miesięcy do lat 8” oraz o odpowiedzialności dyscyplinarnej z art. 211 ustawy z dnia 27 lipca 2005 roku Prawo
o szkolnictwie wyŜszym (Dz. U. Nr 164, poz. 1365 z poźn. zm.), oświadczam, Ŝe:
1. zapoznałem się z regulaminem ustalania, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla uczestników studiów
doktoranckich w Politechnice Krakowskiej;
2. podane poniŜej informacje są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym.
Do wniosku dołączam:
1. indeks dla potrzeb weryfikacji wyników w nauce i terminowego zaliczenia semestru, roku studiów,
2. …………………………………………………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………………………………..
4. ………………………………………………………………………………………………………………..
5. …………………………………………………………………………………………………………………
6. …………………………………………………………………………………………………………………
7. …………………………………………………………………………………………………………………
Kraków, dnia ………. 20 … r.
……………………………………..
Podpis czytelny doktoranta
Wypełnia pracownik dziekanatu
*)
Potwierdzam kompletność wyŜej wymienionych dokumentów, umoŜliwiającą rozpatrzenie niniejszego wniosku .
*)
Stwierdzam braki w wyŜej wymienionych dokumentach poświadczających osiągnięcia naukowe doktoranta,
uniemoŜliwiające rozpatrzenie niniejszego wniosku. Wnioskodawca został poinformowany o brakach w dokumentacji.
Nieuzupełnienie brakujących dokumentów w wyznaczonym terminie pozostawi wniosek bez rozpatrzenia.
Data złoŜenia wniosku w dziekanacie wydziału:
-
…………………………………………………….
Pieczęć i podpis pracownika dziekanatu
_____________________________
*)
niepotrzebne skreślić