29-letnia pacjentka z rumieniem guzowatym i obrzękiem obu

29-letnia pacjentka z rumieniem
guzowatym i obrzękiem obu stawów
skokowych.
Brygida Kwiatkowska
Narodowy Instytut Geriatrii,
Reumatologii i Rehabilitacji
w Warszawie
Początkowe objawy.
• Uczucie ogólnego rozbicia – objawy grypopodobne
• Stany podgorączkowe, a po 3 dniach zwyżki ciepłoty
ciała do 38,5 st. C
• Chora zgłosiła się do lekarza rodzinnego, który zlecił
Augmentin 3x 625 mg
• Chora poczuła się lepiej po 5 dniach stosowania
antybiotyku
• 3 dni po zakończeniu 7 dniowej antybiotykoterapii
pojawił się u chorej bolące zmiany skórne, początkowo
na podudziach a po 2 dniach na przedramionach.
Dalszy przebieg choroby.
• Chora ponownie zgłosiła się do lekarza rodzinnego, który
zalecił:
Paracetamol 3x1 tabl
Clemastin 1 tabl na noc
• Po 2 dniach pojawił się obrzęk stawów skokowych
• Chora ponownie zgłosiła się do lekarza rodzinnego:
Zalecenia: OB, CRP, morfologia, mocz badanie ogólne
RTG stawów skokowych
Utrzymano dotychczasowe leczenia
• Po 7 dniach dołączył się obrzęk stawu kolanowego prawego
• Wyniki badań:
OB – 65 mm po 1h
CRP – 45 mg/L
Morfologia – bez istotnych zmian
Mocz badanie ogólne – bzm
RTG stawów skokowych bez odchyleń od stanu prawidłowego
• Chora została skierowana do lekarza ortopedy
Dalszy przebieg choroby.
• Lekarz ortopeda zalecił:
unieruchomienie stawu kolanowego – longeta
Diclofenak 2 x 100mg
• Zlecił kontrolę poziomu kwasu moczowego
• Po 7 dniach dolegliwości bólowe z zakresu
układu ruchu nieznacznie się zmniejszyły
• Ze względu na utrzymujący się obrzęk, oraz
nasilające się zmiany skórne oraz prawidłowy
poziom kwasu moczowego chora została
skierowana do reumatologa.
Dalszy przebieg choroby.
•
•
•
•
•
•
•
Chora przyjęta w trybie pilnym, niechodząca z powodu dużych obrzęków stawów
skokowych i kolanowego prawego.
Ciepłota ciała 37,0 – 38,5 st. C.
Osłabienie, męczliwość
W wykonanych badaniach:
OB. 90 mm po 1h
CRP 60 mg/dL
morfologia bez istotnych zmian
prokalcytonina – norma
mocz badane ogólne – bzm
Przeciwciała dla Yersinia :
ELISA: IgM (-), IgG (-), IgA (+)
Western blot: IgM(-), IgG (-), IgA (+)
RTG klp poszerzenie obu wnęk
USG stawów skokowych: obrzęk tkanki okołostawowej podskórnej, poza tym bzm
USG stawu kolanowego prawego:
nadmierny wysięk, przerost błony maziowej, niewielkie zwiększone unaczynienie
•
Zalecone badania: HRCT klp
scyntygrafia z użyciem cytrynianu Galu
•
Zalecone leki: Diclofenak 2x 75 mg
IPP 20 mg
Ciproflokasyna 2x 250 mg
Dalszy przebieg choroby
• HRCT powiększenie węzłów chłonnych obu wnęk jak
w sarkoidozie
• Chora skierowana do Kliniki Pulmonologicznej w celu
potwierdzenia sarkoidozy
• Wykonano bronchoskopię, BAL
• Rozpoznano sarkoidozę płuc I st.
• Chora wypisana bez leczenia
Klasyfikacja radiologiczna sarkoidozy płuc
• 0 O– prawidłowe RTG
• I O– poszerzenie wnęk płucnych
• II O – wnęki + zmiany rozsiane
• III O – tylko zmiany rozsiane
• IV O – nieodwracalne zwłóknienie
Dalszy przebieg choroby.
• Chora zgłosiła się ponownie do Kliniki po
wykonaniu badania scyntygraficznego
• Nadal utrzymywał się obrzęk stawu
kolanowego prawego
• Rumień guzowaty wycofał się
• OB. 45 mm po 1h
• CRP 38 mg/dL
• Zalecono: MTX 10 mg / tydzień → 20
mg/tydzień
•
Klasyka objaw lambda, zajęcie w. chłonnych śródpiersia oraz obu wnęk, czynna
sarkoidoza węzłowa w kl. piersiowej, dyskretnie zaznaczone gromadzenie w rzucie
barków oraz obu stawów biodrowych.
•
Ta sama chora co poprzednio, fuzja obrazów tomograficznych CT i SPECT galowy
Nowa strategia leczenia sarkoidozy płuc.
• Ponad 50% chorych wymaga leczenia ogolnego choroby
• Glikokortykosteroidy są 1 linią leczenia
• Alternatywna terapia do glikokortykosteroidów:
Metotrexat
Azathipryna
Leflunomid
Mecofenolat mofetilu
• U chorych, którzy nie mogą przyjmować GKS i LMPCh
można zastosować przeciwciała monoklonalne inhibitory
TNF-alfa
• Nową skuteczna terapią jest Rytuksymab
• Nowe możliwości daje zastosowanie kombinacji 4
antybiotyków: levofloxacyny, ethambutolu,
azithromycyny i rifamycyny wczkolwiek mechanizm
działania takiego leczenia jest nieznany
Postacie sarkoidozy
• Postać płucna
- płyn, zgrubienia w jamie opłucnowej
- układ limfatyczny (śródpiersie)
• Postać pozapłucna
- obwodowe węzły chłonne
- wątroba/śledziona
- gałka oczna/oczodół
- skóra
- układ kostno-stawowy
- układ nerwowy
- gruczoły łzowe/ślinianki
- serce
- nerki/metabolizm wapnia
- przewód pokarmowy
- narządy płciowe
- mięśnie
– 90%
< 1,5%
- 75-90%
- 30%
- 50-80%
- 10-80%
- 25%
- 15-40%
- 10%
- 5%
- 5%
- 2 – 10%
- < 1%
- < 4%
- <1 %
Zajęcie układu ruchu w sarkoidozie.
Artopatie
• Bóle stawów
• Zapalenie okołostawowe
• Tenosynovitis
• Ostre zapalenie stawów
• Przewlekłe zapalenie stawów
• Sacroiliitis
• Dactylitis
• Enthesitis
• Spondylitis
Miopatie
• Ostre zapalenie mięśni
• Przewlekła miopatia
• Guzkowa miopatia
• Pseudohypertrofia
Sarkoidoza kości
• Zmiany lityczne/sklerotyczne
• Palce dobosza
• Resorbcja kości
• Patologiczne złamania
Inna manifestacja
• Objawy niespecyficzne np. zmęczenie, bóle mięśni
• Fibromialgia/depresja
• Zapalenie naczyń
• Objawy zespołu suchości
• Zespoły nakładania: RZS, zespół Sjögrena, spondyloartopatie, skleroderma
Zespół Löfgrena
• Zapalenie stawów (Arthritis)
• Rumień guzowaty (Erythema nodosum)
• Adenopatia wnękowa
• U wielu chorych również gorączka, stany podgorączkowe,
obrzęki
• Występuje u 9-34% pacjentów (zmienność zależna od
pochodzenia)
• 10% chorych z zespołem Löfgrena ma prawidłowe wnęki płuc
Postać osiowa sarkoidozy z zajęciem stawów
krzyżowo-biodrowych
• Możliwość współistnienia z osiową spondyloartropatią
• U 14 % chorych na sarkoidozę stwierdza się zajęcie
stawów krzyżowo-biodrowych
• 1 – 1,9% chorych na sarkoidozę spełnia kryteria ASAS dla
spondyloartropatii
International Journal of Rheumatology, 2014; doi 10.1155/2014/289454
Kryteria klasyfikacyjne ASAS spondyloartropatii (SpA) obwodowej
Zapalenie stawów √ lub zapalenie przyczepów ścięgnistych lub palce
kiełbaskowate
Plus
≥ 1 objaw SpA
albo
≥ 2 inne objawy SpA
- zapalnie błony naczyniowej oka
- łuszczyca
- choroba Crohna/colitis ulcerosa
- poprzedzające zakażenia √
- Obecny HLA B-27
- sacroilitis w badaniach obrazowych
(RTG lub MR)
- zapalenie stawów
- zap. przyczepów ścięgnistych
- zap. palców, palce kiełbaskowate
- zapalny ból pleców kiedykolwiek
- dodatni wywiad rodzinny w
kierunku SpA
Zapalenie stawów w sarkoidozie
• Zapalenie stawów ostre lub przewlekłe
• Zapalenie jednego stawu
• Zapalenie kilku stawów
• Zapalenie wielu stawów
• Najczęściej: stawy rąk, stóp, kolanowe, skokowe
Zaburzenia poziomu witaminy D i podwyższony
poziom wapnia
• U 10-15% zaburzenia metabolizmu wapnia:
u 11% podwyższony poziom wapnia w surowicy, a u 40% w
moczu
• u chorych stwierdza się niski poziom 25(OH) D3 i wysoki
poziom 1,25(OH) D2
• Nadmierna aktywność makrofagów w ziarninie prowadzi do
pozanerkowej syntezy 1,25(OH)D2 co powoduje
podwyższenie poziomu wapnia poprzez zwiększenie jego
wchłaniania z jelit
• Wtórna predyspozycja do kamicy nerek i złamań
Metody diagnostyczne
• Badanie histopatologiczne
• Postać płucna : badania cytologiczne płynu z płukania
oskrzelikowo-pęcherzykowego ( stosunek komórek CD4+/CD8+T ≥
3,5 i CD4+/CD8+ BAL/krew obwodowa > 2 oraz obniżony
CD103+CD4+/CD4+ < 2.
• Hipergammaglobulinemia 75%
• Eozynofilia 50%
• Niedokrwistość, leukopenia 28-41%
• Oznaczenie stężenia enzymu konwertującego ACE – mało swoiste
• Oznaczenie poziomu Ca w surowicy i w moczu (20%)
• MRI z gadolinem w sarkoidozie serca
• HRCT płuc
• Badania czynnościowe – zaburzenia typu restrykcyjnego
• MRI kręgosłupa i stawów obwodowych
• Scyntygrafia z użyciem cytrynianu Galu (Ga-67) – zwiększenie
możliwości rozpoznania sarkoidozy z 20 do 80%
Ocena skuteczności stosowanego leczenia –
kontrola po 4 miesiącach terapii MTX.
•
•
•
•
•
•
RTG klp - norma
HRCT – norma
OB 16 mm po1h
CRP 5 mg/dL
Pozostałe badania laboratoryjne – norma
Chora bez dolegliwości z układu ruchu i bez
obrzęków stawów
Rokowanie w sarkoidozie.
•
•
•
•
60% okresowe remisje
20-25% przebieg przewlekły
5-10% włóknienie płuc i nadciśnienie płucne
1-5% zgon
- zwłóknienie płuc
- sarkoidoza serca
- sarkoidoza OUN