Oœwiadczenie o zmianie danych KI europa strategia 80 20

OĝWIADCZENIE O ZMIANIE DANYCH DO UBEZPIECZENIA
„STRATEGIA 80/20 VII”
Data rozpoczĊcia Okresu
odpowiedzialnoĞci:
Seria i nr Certyfikatu:
dotychczasowe dane Klienta/Ubezpieczonego (podanie ich jest obowiązkowe):
ImiĊ
Nazwisko
Nazwisko panieĔskie matki
Klienta/Ubezpieczonego
data urodzenia
seria i nr dowodu osobistego
(paszportu dla Obcokrajowców)
PESEL (Obywatelstwo dla
Obcokrajowców)
poniĪej proszĊ podaü tylko te dane, które uległy zmianie
Nowe dane Klienta/ Ubezpieczonego:
ImiĊ
Nazwisko
Nazwisko panieĔskie matki
Klienta/ Ubezpieczonego
seria i nr dowodu osobistego /
paszportu
PESEL (Nie dotyczy – w
przypadku Obcokrajowców)
data urodzenia
Obywatelstwo
status dewizowy
Ƒ rezydent
Ƒ nierezydent (w przypadku gdy Klient/ Ubezpieczony jest nierezydentem
konieczne jest podpisanie OĞwiadczenia znajdującego siĊ poniĪej)
prowadzona działalnoĞü
gospodarcza lub pełnienie funkcji
zarządczych/ nadzorczych w
nastĊpujących branĪach
Ƒ przyjmowanie płatnoĞci w gotówce w Ğredniej kwocie jednorazowej powyĪej 1 000 zł Ƒ sektor
paliwowy Ƒ sektor tytoniowy Ƒ sektor złomowy Ƒ handel bronią Ƒ inna Ƒ nie dotyczy – nie
prowadzĊ działalnoĞci gospodarczej ani nie zasiadam w organach zarządczych/nadzorczych
spółek
adres zameldowania - ulica i nr
adres zameldowania –
miejscowoĞü
adres zameldowania –
kod pocztowy
adres zameldowania – paĔstwo
adres korespondencyjny - ulica
i nr
adres korespondencyjnymiejscowoĞü
adres korespondencyjnykod pocztowy
adres korespondencyjny –
paĔstwo
nr telefonu
adres e-mail
Numer rachunku bankowego wskazany
przez Klienta/ Ubezpieczonego:1
ImiĊ i Nazwisko/ nazwa właĞciciela rachunku
bankowego wskazanego przez Klienta/
Ubezpieczonego:
Adres właĞciciela rachunku bankowego
wskazanego przez Klienta/
Ubezpieczonego:
1
Numer rachunku bankowego, na który ma zostaü przekazane Ğwiadczenie z tytułu doĪycia koĔca Okresu odpowiedzialnoĞci lub inna kwota
naleĪna Klientowi/ Ubezpieczonemu zgodnie z warunkami ubezpieczenia „STRATEGIA 80/20 VII”
7RZDU]\VWZR8EH]SLHF]HĔQDĩ\FLH(XURSD6SyáND$NF\MQD]VLHG]LEąZH:URFáDZLXSRGDGUHVHPXO3RZVWDĔFyZĝOąVNLFK:URFáDZZSLVDQHGR5HMHVWUX
3U]HGVLĊELRUFyZ .UDMRZHJR 5HMHVWUX 6ąGRZHJR SURZDG]RQHJR SU]H] 6ąG 5HMRQRZ\ GOD :URFáDZLD ± )DEU\F]QHM ZH :URFáDZLX 9, :\G]LDá *RVSRGDUF]\ .UDMRZHJR
5HMHVWUX6ąGRZHJRSRGQXPHUHP.56RQXPHU]H5(*21LQXPHU]H1,3NDSLWDá]DNáDGRZ\]DUHMHVWURZDQ\LZFDáRĞFLRSáDFRQ\
]á
Strona 1 z 3
Nowe dane Uprawnionych:
1
ImiĊ
Nazwisko
PESEL (data urodzenia dla
Obcokrajowców)
procent udziału
adres
2
ImiĊ
Nazwisko
PESEL (data urodzenia dla
Obcokrajowców)
procent udziału
adres
3
ImiĊ
Nazwisko
PESEL (data urodzenia dla
Obcokrajowców)
procent udziału
adres
4
ImiĊ
Nazwisko
PESEL (data urodzenia dla
Obcokrajowców)
procent udziału
adres
data i podpis Klienta/ Ubezpieczonego
Wypełnia Przedstawiciel Ubezpieczającego:
Stwierdza siĊ zgodnoĞü podanych danych z okazanym dokumentem toĪsamoĞci oraz potwierdza siĊ własnorĊcznoĞü
złoĪonego podpisu.
miejscowoĞü i data
Nr Oddziału
Ubezpieczającego
podpis i stempel słuĪbowy Przedstawiciela
Ubezpieczającego
OĝWIADCZENIE
Mając ĞwiadomoĞü, Īe oĞwiadczenie składam pod rygorem odpowiedzialnoĞci karnej za podanie danych niezgodnych ze
stanem faktycznym, niniejszym oĞwiadczam, Īe jestem osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne w rozumieniu
Ustawy z dnia 16 listopada 2000r. o przeciwdziałaniu praniu pieniĊdzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. 10.46.276).
Ƒ TAK
Ƒ NIE
Zgodnie z ww. Ustawą przez osoby zajmujące eksponowane stanowiska polityczne rozumie siĊ osoby fizyczne:
a)
szefów paĔstw, szefów rządów, ministrów, wiceministrów lub zastĊpców ministrów, członków parlamentu, sĊdziów
sądów najwyĪszych, trybunałów konstytucyjnych oraz innych organów sądowych, których orzeczenia nie podlegają
zaskarĪeniu, z wyjątkiem trybów nadzwyczajnych, członków trybunałów obrachunkowych, członków zarządów banków
centralnych, ambasadorów, chargés d'affairs oraz wyĪszych oficerów sił zbrojnych, członków organów zarządzających
lub nadzorczych przedsiĊbiorstw paĔstwowych - którzy sprawują lub sprawowali te funkcje publiczne w okresie roku
od dnia zaprzestania spełniania przesłanek okreĞlonych w tych przepisach,
7RZDU]\VWZR8EH]SLHF]HĔQDĩ\FLH(XURSD6SyáND$NF\MQD]VLHG]LEąZH:URFáDZLXSRGDGUHVHPXO3RZVWDĔFyZĝOąVNLFK:URFáDZZSLVDQHGR5HMHVWUX
3U]HGVLĊELRUFyZ .UDMRZHJR 5HMHVWUX 6ąGRZHJR SURZDG]RQHJR SU]H] 6ąG 5HMRQRZ\ GOD :URFáDZLD ± )DEU\F]QHM ZH :URFáDZLX 9, :\G]LDá *RVSRGDUF]\ .UDMRZHJR
5HMHVWUX6ąGRZHJRSRGQXPHUHP.56RQXPHU]H5(*21LQXPHU]H1,3NDSLWDá]DNáDGRZ\]DUHMHVWURZDQ\LZFDáRĞFLRSáDFRQ\
]á
Strona 2 z 3
b)
małĪonków osób, o których mowa w lit. a) lub osoby pozostające z nimi we wspólnym poĪyciu, rodziców i dzieci osób,
o których mowa w lit. a), małĪonków tych rodziców i dzieci lub osoby pozostające z nimi we wspólnym poĪyciu,
c)
które pozostają lub pozostawały z osobami, o których mowa w lit. a), w Ğcisłej współpracy zawodowej lub gospodarczej
lub są współwłaĞcicielami podmiotów prawa, a takĪe jedynymi uprawnionymi do majątku podmiotów prawa, jeĪeli
zostały one załoĪone na rzecz tych osób,
mające miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.
data złoĪenia oĞwiadczenia:
podpis Klienta/ Ubezpieczonego
składającego oĞwiadczenie
Wypełnia Przedstawiciel Ubezpieczającego:
Potwierdza siĊ własnorĊcznoĞü złoĪonego podpisu Klienta/ Ubezpieczonego.
miejscowoĞü i data
podpis i stempel słuĪbowy Przedstawiciela
Ubezpieczającego
7RZDU]\VWZR8EH]SLHF]HĔQDĩ\FLH(XURSD6SyáND$NF\MQD]VLHG]LEąZH:URFáDZLXSRGDGUHVHPXO3RZVWDĔFyZĝOąVNLFK:URFáDZZSLVDQHGR5HMHVWUX
3U]HGVLĊELRUFyZ .UDMRZHJR 5HMHVWUX 6ąGRZHJR SURZDG]RQHJR SU]H] 6ąG 5HMRQRZ\ GOD :URFáDZLD ± )DEU\F]QHM ZH :URFáDZLX 9, :\G]LDá *RVSRGDUF]\ .UDMRZHJR
5HMHVWUX6ąGRZHJRSRGQXPHUHP.56RQXPHU]H5(*21LQXPHU]H1,3NDSLWDá]DNáDGRZ\]DUHMHVWURZDQ\LZFDáRĞFLRSáDFRQ\
]á
Strona 3 z 3