Wniosek o sfinansowanie studiów podyplomowych

Radom, dnia………………..
Wniosek
o sfinansowanie studiów podyplomowych
Starosta Powiatu Radomskiego
Powiatowy Urząd Pracy w Radomiu
1.Nazwisko i imię bezrobotnego lub innej osoby uprawnionej……………………………………..
2.Adres zamieszkania………………………………………………………………………………...
3.Pesel………………………………………………………………………………………………..
4.Nr i seria dowodu osobistego………………………………………………………………………
5.Imię ojca …………………………………………………………………………………………...
6.Posiadane obecnie wykształcenie………………………………………………………………….
7.Nazwa i adres uczelni wyższej prowadzącej studia podyplomowe………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….
8.Dokładna data rozpoczęcia i zakończenia studiów podyplomowych……………………………...
Do wniosku dołączam:
- zaświadczenie ze szkoły wyższej o podjęciu nauki ( załącznik nr 4 )
- program studiów ( program ten musi być podpisany przez osobę uprawnioną z pieczątką
uczelni)
- oświadczenie o przychodach i dochodach ( załącznik nr 3)
- ksero dyplomu ukończenia poprzednich studiów wyższych
- uzasadnienie podjęcia zatrudnienia po ukończeniu studiów podyplomowych
- uzasadnienie wyboru kierunków studiów podyplomowych
Świadomy (a) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań ( art. 233 kodeksu
karnego Dz. U. z 1997 Nr 88, poz. 553 ze zm.) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym
wniosku są zgodne z prawdą *
Art. 233 § 1 Kodeksu karnego: kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu
sądowym lub innym postępowaniu na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
……………..................
Podpis wnioskodawcy
Wniosek wraz z kompletem dokumentów należy złożyć w terminie 14 dni przez rozpoczęciem studiów. Wnioski
złożone po upływie w/w terminu a także niekompletne nie będą rozpatrywane.
Załącznik nr 2
kryteria określające zasady finansowania studiów podyplomowych
1.Status osoby (bezrobotny z prawem, bezrobotny bez prawa, inna osoba uprawniona np. poszukujący
pracy).
2.Dotychczasowe wykształcenie (nazwa szkoły, kierunek, rok ukończenia, tytuł).
3.Data pierwszej i ostatniej rejestracji (analiza historii osoby).
4.Charakterystyka zatrudnienia (jakie zawody wykonywał/a bądź na jakich stanowiskach pracował/a).
5.Posiadane uprawnienia.
6.Staż pracy (ogółem lub na poszczególnych stanowiskach).
7.Czy odmówił/a propozycji pracy bądź innej formy aktywizacji zawodowej.
8.Czy w okresie ostatnich 6-ciu miesięcy występowały oferty pracy w wyuczonym lub pokrewnym
zawodzie bądź po wnioskowanym kierunku studiów.
9.Czy osoba korzystała już z formy pomocy organizowanej przez urząd jeżeli tak to wymienić kiedy i
z jakiej ( staż, przygotowanie zawodowe, dotacja, szkolenie).
10.Czy po udzieleniu pomocy podjęła zatrudnienie lub inną pracę zarobkową, jeżeli tak to gdzie,
kiedy i na jakim stanowisku, jeżeli nie to dlaczego.
Załącznik nr 3 do kryteriów określających zasady finansowania studiów podyplomowych
………………………………….
Nazwisko i imię wnioskodawcy
…………………………………..
Nr pesel
………………………………………….
Adres
Oświadczenie o przychodach * (w przypadku osoby bezrobotnej) i dochodach ** ( w przypadku
osób zatrudnionych, prowadzących działalność gospodarczą i wspólnie gospodarujących z
wnioskodawcą)***
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego ****, oświadczam,
że:
1.Jestem ( nie jestem) osobą samotnie gospodarującą tzn. prowadzącą jednoosobowe gospodarstwo
domowe
2. Oświadczam, że we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają ze mną członkowie rodziny:
a)…………………………….
b)………………………………
c)…………………………….
d)………………………………..
e)…………………………….
f)…………………………………
Przychód oraz Dochód miesięczny na jednego członka rodziny wynosi: …………zł.
*Przez przychód zgodnie z ustawą o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity
Dz. U. z 2008r. Nr 69 poz. 415 z późniejszymi zmianami) oznacza to przychód z tytułu innego niż
zatrudnienie, inna praca zarobkowa, zasiłek lub inne świadczenie wypłacane Funduszu Pracy,
podlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych.
**Przez dochód w rozumieniu przepisów ustawy o pomocy społecznej (tekst jednolity z 2009r. Dz.U.
nr 175 poz. 1362) uważa się sumę miesięcznych przychodów bez względu na tytuł i źródło ich
uzyskania.
**** art. 233 § 1 Kodeksu Karnego: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia
wolności do lat trzech.
Oświadczam, że zobowiązuje się niezwłocznie powiadomić PUP o każdej zmianie dotyczącej źródeł i
wysokości dochodów oraz o innych zmianach mających wpływ na sfinansowanie kosztów studiów
podyplomowych.
……………………….
Podpis wnioskodawcy
Jeśli wnioskodawca zamieszkuje z osobami zatrudnionymi wymagane jest zaświadczenie od pracodawcy o dochodach
(także w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej ).
Załącznik nr 4 do kryteriów określających zasady finansowania studiów podyplomowych
……………………………………
……………………………………
……………………………………
Nazwa uczelni, adres
………………………..
Miejscowość, data
ZAŚWIADCZENIE
Zaświadcza się, że Pani/Pan....................................................... ur. ……………………………
w…………………………… zam.……………………………………………………..............
została/został przyjęta/przyjęty na studia podyplomowe o kierunku……………………………
………………………. Prowadzone przez ……………………………………………………..
……………..Termin rozpoczęcia
studiów(dokładna data)……………………………Termin
zakończenia studiów (dokładna data)……………………………………Nr konta bankowego
uczelni………………………………………………………………………………………......
Koszt studiów za I semestr wynosi…………........
……………………………………………..
Podpis i pieczątka osoby upoważnionej