13 wzór Oświadczenie o liczbie miesięcy, w ktorych został

13 Wzór
Nazwisko..............................................................................................................
Imię......................................................................................................................
PESEL ...................................................................................................................
Adres zamieszkania .............................................................................................
OŚWIADCZENIE
O LICZBIE MIESIĘCY, W KTÓRYCH ZOSTAŁ OSIĄGNIĘTY DOCHÓD
Świadomy/świadoma odpowiedzialności dyscyplinarnej za złożenie fałszywego oświadczenia,
oświadczam, że wykazany
w zaświadczeniu/oświadczeniu…….………………………………………………………………………………..…
(należy podać nazwę i datę zaświadczenia lub oświadczenia)
dochód został osiągnięty w okresie
od…….……….....................do………………………………….. r.
(należy podać nazwę miesięcy, w których został osiągnięty dochód roczny)
tj. łączna liczba miesięcy, w których został osiągnięty łączny dochód roczny wynosi:………………….
………………………………………………………
……….………..……………..……………….
(miejscowość oraz data)
(własnoręczny czytelny podpis
osoby składającej oświadczenie)