ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA GRUPOWE UBEZPIECZENIE

SZzg/072/2/SU
ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA
GRUPOWE UBEZPIECZENIE – PRYMUS –
Nr roszczenia
ŚMIERĆ W NNW, ŚMIERĆ W NNW
W RUCHU KOMUNIKACYJNYM, ŚMIERĆ RODZICA W NNW
Data wpływu do Towarzystwa
DANE UBEZPIECZONEGO
Imię i nazwisko
Ulica Nr domu/Nr mieszkania
Kod
PESEL
Miejscowość
Telefon kontaktowy
DANE ZGŁASZAJĄCEGO ROSZCZENIE (nie wypełniać jeśli zgłaszającym roszczenie jest Ubezpieczony)
Imię i nazwisko
Ulica Nr domu/Nr mieszkania
Kod
PESEL
Miejscowość
Telefon kontaktowy
ZGŁASZANE ROSZCZENIE
ŚMIERĆ UBEZPIECZONEGO W NASTĘPSTWIE NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
Data śmierci
ŚMIERĆ UBEZPIECZONEGO W NASTĘPSTWIE NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU W RUCHU KOMUNIKACYJNYM
Data śmierci
ŚMIERĆ RODZICA UBEZPIECZONEGO W NASTĘPSTWIE NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
Suma ubezpieczenia: 1000 zł
Data śmierci
Imię i nazwisko rodzica Ubezpieczonego
DANE DOTYCZĄCE NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
Data wypadku
Miejsce wypadku (należy podać dokładny adres)
Przyczyna wypadku, okoliczności i rodzaj doznanych obrażeń
Kto i gdzie udzielił pierwszej pomocy lekarskiej
(w przypadku braku miejsca na druku zgłoszenia, dokończyć opis na osobnej kartce i dołączyć)
Adres placówki medycznej, w której leczył się Ubezpieczony po wypadku
Adres Komisariatu Policji lub Prokuratury prowadzącej dochodzenie
Czy w momencie powstania zdarzenia Ubezpieczony(a) był(a) w stanie po spożyciu alkoholu lub środków odurzających
TAK
NIE
Czy zdarzenie związane było z amatorskim uprawianiem sportu lub udziałem w zajęciach sportowych
TAK
NIE
Jeśli TAK, to z jakim rodzajem dyscypliny sportowej:
1/2
SALTUS Ubezpieczenia
81-743 Sopot, ul. Władysława IV 22, e-mail: [email protected], www.s-u.pl
Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych Spółdzielczych Kas Oszczędnościowo-Kredytowych z siedzibą w Sopocie zarejestrowane w Sądzie Rejonowym Gdańsk-Północ w Gdańsku,
VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS 0000117377, NIP: 118-01-30-637, REGON: 011132747
Zarząd: Grzegorz Buczkowski, Krzysztof Kosznik, Katarzyna Bieranowska; kapitał zakładowy: 19 000 000,00 zł
SZzg/072/2/SU
Czy zdarzenie związane było z wyczynowym lub zawodowym uprawianiem sportu lub udziałem w zajęciach sportowych
TAK
NIE
Jeśli TAK, to z jakim rodzajem dyscypliny sportowej:
DANE UPOSAŻONEGO – osoba fizyczna
Imię i nazwisko
Ulica Nr domu/Nr mieszkania
PESEL
Kod
Miejscowość
Telefon kontaktowy
OŚWIADCZENIE ZGŁASZAJĄCEGO ROSZCZENIE
Proszę o wypłatę świadczenia:
przelewem na konto nr
–
–
–
–
–
–
Dane właściciela konta: imię i nazwisko
przekazem pocztowym na adres:
Ulica Nr domu/Nr mieszkania
Kod pocztowy
Miejscowość
PODPIS ZGŁASZAJĄCEGO ROSZCZENIE
Ja, niżej podpisany/a, świadomy/a konsekwencji wprowadzenia w błąd Ubezpieczyciela, wynikających z postanowień art. 286 §1 kodeksu karnego oświadczam, że wszystkie
przedstawione przeze mnie informacje i dokumenty związane ze zgłoszeniem roszczenia są prawdziwe.
Miejscowość Data Czytelny podpis zgłaszającego roszczenie
Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (j.t. Dz.U. z 2014 r., poz. 1182 ze zm.) informujemy, że Towarzystwo Ubezpieczeń
Wzajemnych Spółdzielczych Kas Oszczędnościowo-Kredytowych z siedzibą w Sopocie przy ul. Władysława IV 22, 81-743 Sopot, jest administratorem Pani/Pana danych osobowych, pobranych w oparciu o przepisy ustawy o działalności ubezpieczeniowej oraz wydane na jej podstawie akty wykonawcze, które będą przetwarzane w związku z realizacją
umowy ubezpieczenia. Podanie danych osobowych jest dobrowolne. Dane osobowe będą udostępniane podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa. Informujemy, że służy Panu/i prawo dostępu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania.
ZAŁĄCZNIKI (prosimy załączyć wymienione dokumenty w formie oryginału lub uwierzytelnionej kserokopii)
w przypadku śmierci rodzica Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego
wypadku:
w przypadku śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku
lub w następstwie nieszczęśliwego wypadku w ruchu komunikacyjnym:
dokumentacja potwierdzająca zajście nieszczęśliwego wypadku
dokumentacja potwierdzająca zajście nieszczęśliwego wypadku
karta statystyczna do karty zgonu z podaną przyczyną zgonu lub protokół sekcyjny lub dokument medyczny wydany przez lekarza, określający przyczynę
zgonu
skrócony odpis aktu zgonu
skrócony odpis aktu zgonu rodzica Ubezpieczonego
karta statystyczna do karty zgonu z podaną przyczyną zgonu lub p
­ rotokół
­sekcyjny lub dokument medyczny wydany przez lekarza, określający
­przyczynę zgonu
odpis skróconego aktu urodzenia Ubezpieczonego lub postanowienie sądu
o ustanowieniu opieki nad Ubezpieczonym
dokument tożsamości osoby zgłaszającej roszczenie
dokument tożsamości osoby zgłaszającej roszczenie
OŚWIADCZENIE UBEZPIECZAJACEGO (DANE DOTYCZĄCE UBEZPIECZENIA)
Nr polisy Suma ubezpieczenia
Ubezpieczony jest uczniem/wychowankiem Ubezpieczającego
W okresie od
TAK
NIE
do
Za Ubezpieczonego opłacono składkę uwzględniającą zwyżkę z tytułu uczęszczania do oddziału sportowego lub oddziału mistrzostwa
sportowego i/lub następstw nieszczęśliwego wypadku powstałych w wyniku wyczynowego lub zawodowego uprawiania sportu
Okres ubezpieczenia: od dnia
do dnia
Podpis i pieczęć imienna osoby przyjmującej zgłoszenie
2/2
Pieczęć adresowa Ubezpieczającego
TAK
NIE