docAnaliza IS #20 - Instytut Sobieskiego
download 
Reklamacja Transkrypt
Analiza IS #20 - Instytut Sobieskiego
Raport Instytutu Sobieskiego Nr 20/2006 2006 05 13 „Propozycja docelowego modelu polskiego systemu ochrony zdrowia” Krzysztof Krajewski Siuda Piotr Romaniuk TWORZYMY IDEE DLA POLSKI Instytut Sobieskiego ul. Nowy Świat 27, 00-029 Warszawa tel./fax: (022) 826 67 47 tel.: (022) 211 12 75 fax: (022) 211 12 76 e-mail: [email protected] http://www.sobieski.org.pl Volkswagen Bank Polska S.A. 45 2130 0004 2001 0340 1999 0001 Krzysztof Siuda [email protected] Jedną z podstawowych trudności trapiących postkomunistycznych, uznawanych polski system ochrony zdrowia w trakcie najbardziej w skuteczne za reformowaniu całego okresu transformacji był brak spójnej systemów zdrowotnych; 3) zastosowanie koncepcji jego docelowego kształtu. W elementów organizacyjnych sprawdzonych w rezultacie Polska jako jeden z ostatnich innych sektorach usług publicznych oraz 4) krajów Europy Środkowo – Wschodniej zachowanie ciągłości instytucjonalnej podjęła się reform kluczowych obszarów systemu i ewolucyjny charakter wdrażanych ochrony zdrowia i – dodatkowo – do dnia zmian. dzisiejszego proces ukierunkowany w ten sposób dokonać jakichkolwiek prognoz co do nie został Centralnym punktem, wokół którego pozwalający skupiają się problemy systemu ochrony długookresowych zdrowia w Polsce jest kwestia środków ostatecznego kształtu finansowych. Można to zagadnienie wdrożonego modelu. Efektem tych zapóźnień rozpatrywać w dwóch aspektach: źródeł jest aktualny stan permanentnego zagrożenia dochodów systemu oraz zasad wydatkowania paraliżem finansowym i organizacyjnym, posiadanych zasobów. Pierwszy aspekt wymuszający konieczność kolejnych zmian sprowadzać się będzie do kwestii wysokości fundamentalnych zasad organizacji systemu. Poniżej zaprezentowano wydatków na propozycje szczególnym modyfikacji kluczowych obszarów ochrony składki zdrowia w Polsce. Przedstawione koncepcje między ochronę zdrowia uwzględnieniem ubezpieczeniowej) wydatkami (ze wysokości oraz relacji publicznymi i opracowane zostały w oparciu o kilka prywatnymi. Drugi aspekt wiąże się przede podstawowych przesłanek: 1) wykorzystanie wszystkim z zasadami organizacji systemu, najbardziej efektywnych rozwiązań zarówno w odniesieniu do instytucji płatnika, stosowanych w krajach wysokorozwiniętych; jak i do podmiotów dostarczających usługi 2) skorzystanie z doświadczeń krajów e-mail: [email protected] http://www.sobieski.org.pl 2 Krzysztof Siuda [email protected] zdrowotne oraz wzajemnych relacji między jedynie część składki, równa 7,75% podstawy nimi. wymiaru, jest odpisywana od podatku Źródła dochodów systemu dochodowego, zaś pozostała część obciąża Podstawowym źródłem finansowania wynagrodzenie netto pracownika. Wprawdzie systemu zdrowotnego w Polsce są składki przymusowy charakter tej składki pozwala ubezpieczeniowe. Wymiar składki w chwili zakwalifikować tę część do kategorii daniny obecnej wynosi 8,75% ubezpieczonej. Po dochodu uzupełnieniu osoby publicznej (powodując kwot zwiększenie uzyskanych z tego źródła o pozostałe środki kosztów tym wysokości pracy), samym pozapłacowych jednak bezpośrednie (przede wszystkim wydatki bezpośrednie z obciążenie wynagrodzenia pracownika – a kieszeni pacjenta), finansowanie osiąga tym samym zmniejszenie jego dochodów – poziom nieznacznie przekraczający 6% PKB. każe zaliczać ją raczej do kategorii wydatków Wskaźniki te wypadają bardzo niekorzystnie prywatnych. Wynikają z tego dwie w porównaniu z analogicznymi danymi negatywne konsekwencje. Po pierwsze – dotyczącymi państw wysokorozwiniętych, drastycznie zwiększa się odsetek wydatków ale także państw Europy Środkowo – prywatnych Wschodniej dysponujących ochrony w źródłach zdrowia, finansowania sięgający, po najsprawniejszymi systemami zdrowotnymi, uwzględnieniu części składki nieodpisywanej gdzie ogólny poziom wydatków sięga 7%, a od dochodu, ponad 40% ogółu zasobów, co nawet 9% PKB, zaś wymiar składki daje jeden z najwyższych wskaźników w ubezpieczeniowej najczęściej oscyluje wokół całej Unii Europejskiej i co najmniej wartości 13,5% dochodu osoby dwukrotnie przewyższa poziom typowy dla ubezpieczonej (zazwyczaj przy stosowanej państw wysokorozwiniętych. Po drugie – zasadzie podziału składki pomiędzy dyspozycja tą częścią wydatków prywatnych pracownika i pracodawcę). Dodatkowo, za następuje z bardzo niekorzystny należy uznać fakt, iż bezpośrednio e-mail: [email protected] http://www.sobieski.org.pl 3 pominięciem podmiotu zainteresowanego, czyli Krzysztof Siuda [email protected] obywatela/pacjenta. Następuje więc niejako szerszej kwestii reform ekonomicznych jak prawne ograniczenie swobody dysponowania również własnym dochodem przez obywateli restrukturyzacji całego obszaru i finansów publicznych. Ponadto, jak sugerują nadmierny wzrost omnipotencji państwa. doświadczenia bardzo licznych państw W obliczu powyższego, za wysoce całego świata, w obliczu wadliwej struktury pożądane uznać należy podniesienie wymiaru systemu zwiększanie poziomu finansowania składki ubezpieczenia podwyższenie systemu zdrowotnego poziomu ochrony jednoczesnym i jest działaniem całkowicie nieskutecznym. W finansowania rezultacie do rangi priorytetu urosnąć może zdrowia, zwiększeniu przy drugi ze wspomnianych aspektów, dotyczący udziału zasad organizacyjnych systemu. wydatków publicznych. Wydaje się także, że zgodne z zasadami powszechnie sprawiedliwości akceptowanymi Organizacja systemu zdrowotnego i równego Mechanizmy racjonalizujące popyt na traktowania byłoby zróżnicowanie wysokości świadczenia zdrowotne składki ubezpieczeniowej dla grup o różnym W odniesieniu stopniu ryzyka (np. wyższa składka dla racjonalizacji popytu do zagadnienia na świadczenia przedstawicieli zawodów o wysokim ryzyku zdrowotne, podstawowe znaczenie wydają się wystąpienia urazów i chorób zawodowych, mieć dwie kwestie: organizacja podstawowej lub też dla osób wykazujących zachowania o opieki zdrowotnej oraz współfinansowanie niekorzystnym wpływie na zdrowie, np. świadczeń zdrowotnych przez pacjentów. nałogowych palaczy). Jest jednak rzeczą oczywistą, że możliwości Model lekarza rodzinnego pełniącego finansowania rolę odźwiernego systemu (decydującego o systemu zdrowotnego w sposób bezpośredni istnieniu medycznie uzasadnionej potrzeby zależą od ogólnego poziomu zamożności udzielenia świadczenia specjalistycznego lub państwa i społeczeństwa. Problemu tego nie leczenia szpitalnego) został założony jako można więc rozpatrywać w oderwaniu od docelowy w momencie wdrażania reformy w e-mail: [email protected] http://www.sobieski.org.pl 4 Krzysztof Siuda [email protected] 1999 roku. Jednakże praktyczna realizacja leczenia szpitalnego dla własnych pacjentów. tych założeń napotyka na poważne trudności, Jednocześnie jednak taki model wymagałby powodujące niedobór lekarzy posiadających ustanowienia mechanizmów zapobiegających odpowiednie kwalifikacje oraz zjawisko niebezpieczeństwu nadmiernego ograniczania przerzucania kosztów leczenia na sektor dostępu do leczenia specjalistycznego i szpitalny. Umożliwia to lekarzom szpitalnego, w postaci np. różnicowania podstawowej opieki zdrowotnej zwiększanie stawek w przypadku zbyt małej względem własnych dochodów (leczenie szpitalne jest założonej normy liczby wystawianych finansowane niezależnie od otrzymywanych skierowań. Oczywistym jest, że właściwe przez nich stawek kapitacyjnych za każdego funkcjonowanie takiego systemu uzależnione zarejestrowanego pacjenta), lecz generuje byłoby od istnienia spójnego i sprawnego dodatkowe nieuzasadnione wydatki dla rejestru usług medycznych. płatnika. Należy w związku z tym rozważyć rozbudowanie systemu Współpłacenie dość powszechnie jest wynagradzania uznawane za lekarzy rodzinnych w sposób, który będzie ograniczania skuteczne nadmiernego narzędzie popytu na stanowić zachętę do podwyższania własnych świadczenia zdrowotne, w myśl założenia, iż kwalifikacji (np. różnicowanie stawek w zerowa cena usługi generuje niemożliwy do zależności od kwalifikacji lekarza, dotowanie zaspokojenia popyt na taką usługę. Stawka kosztów dokształcania), zwiększania zakresu współpłacona przez pacjenta musi być świadczeń realizowanych w ramach własnej skalkulowana na poziomie wymuszającym praktyki (np. stosowanie dodatków na racjonalną analizę pokrycie kosztów inwestycyjnych, odrębne potrzeby faktycznego zdrowotnej, istnienia wymagającej finansowanie świadczeń diagnostycznych) skorzystania z danej usługi, ale jednocześnie oraz powierzenie im funkcji fundholdingu, nie stanowiącym bariery ograniczającej czyli pokrywania z otrzymywanych środków dostęp do tej usługi w przypadku potrzeby kosztów świadczeń specjalistycznych i rzeczywiście istniejącej. Przy założeniu, że e-mail: [email protected] http://www.sobieski.org.pl 5 Krzysztof Siuda [email protected] prywatne finansowanie świadczeń usług u więcej niż jednego płatnika. zdrowotnych nie może przekroczyć pewnego Zniesienie monopsonu na racjonalnego poziomu, obciążenie pacjentów świadczeń umożliwiłoby bezpośrednimi kosztami usług otwierałoby pozycji drogę do ograniczenia współfinansowania w świadczących innych obszarach, jak np. kosztach zakupu płatnika, który obecnie dysponuje pozycją środków farmaceutycznych. uprzywilejowaną, a tym samym dałoby negocjacyjnej usługi Podstawowym organizacyjnych w uzyskania kierunkiem obszarze zmian zrównanie podmiotów zdrowotne świadczeniodawcom Organizacja obszaru płatnika zakup i możliwość kontraktów na lepszych warunkach. płatnika Dodatkowo działania te uzupełnione powinny powinny być: być przez precyzyjne określenie uprawnień − decentralizacja, umożliwiająca poprawę pacjenta w ramach systemu finansowanego sprawności w zakresie zarządzania i (w całości lub częściowo) ze środków publicznych, czyli zdefiniowanie koszyka efektywności decyzyjnej; − demonopolizacja, swobodę wyboru konkurencja pacjentom świadczeń dająca ubezpieczyciela gwarantowanych. - zdefiniowany płatnikami zapewnienia pomiędzy stanowiłaby mechanizm skłaniający do gwarantowanych większej dbałości o koszyk równego jest Pozytywnie warunkiem dostępu świadczeń. do Pacjent interes powinien także mieć możliwość zapewnienia ubezpieczonych oraz racjonalizowania sobie szerszego zakresu bezpłatnych usług polityki skutkujących oraz zabezpieczenia się przed ewentualną finansowej, poprawą jakości i zwiększeniem liczby koniecznością współfinansowania świadczeń podstawowych kontraktowanych świadczeń; − demonopsonizacja, świadczeniodawcom bezpośredniego wykupienie dobrowolnego umożliwiająca poprzez kontraktowanie ubezpieczenia uzupełniającego, przy czym e-mail: [email protected] http://www.sobieski.org.pl 6 Krzysztof Siuda [email protected] kształt koszyka świadczeń gwarantowanych funduszy powinien stanowić zachętę do wykupywania składką. dysponujących Ten problem takiego ubezpieczenia. Jest to mechanizm ograniczony wymuszający określony udział obowiązkową może poprzez zostać zastosowanie środków odpowiednich mechanizmów wyrównywania prywatnych w pokrywaniu kosztów usług dochodów ze składek. zdrowotnych, jednak wskutek pozostawienia pacjentowi swobody przeznaczenia wyboru prywatnych zdecydowanie bardziej obowiązujące co Systemem obecnie powyższe do wymogi, a jednocześnie umożliwiającym zasobów, zachowanie pożądany, spełniającym ciągłości instytucjonalnej niż systemu i dającym możliwość łagodnego obciążanie wdrożenia nowych rozwiązań (jest to istotnie obowiązkową składką wynagrodzenia netto nie tylko ze względu na stabilność systemu, pracownika. ale także poczucie bezpieczeństwa pacjentów Należy w tym momencie zwrócić uwagę zazwyczaj na potencjalne niechętnie przyjmujących niebezpieczeństwa, radykalne zmiany) może być struktura oparta wynikające z takiej organizacji systemu. o trzy filary konstrukcyjne, zbliżone nieco w Zagrożeniem może być zjawisko selekcji swoim kształcie do modelu zastosowanego w pacjentów przez fundusze ubezpieczeniowe, zreformowanym ubezpieczeniu emerytalnym. które prawdopodobnie skłonność do podwyższonym będą wykazywać Struktura taka powinna zostać zorganizowana pomijania ryzyku osób o według następujących założeń: zdrowotnym. 1. Pierwszy filar stanowiłoby powszechne Problem ten wyeliminować można poprzez obowiązkowe wprowadzenie konkurencyjnych ubezpieczenia prawnego wszystkie w kasach chorych, finansowanie świadczeń fundusze zapewniające każdej osoby wykazującej taką wolę. Innym podstawowej niebezpieczeństwem mogą być nadmierne ambulatoryjnej różnice oraz leczenia szpitalnego pierwszego i w przez obowiązku ubezpieczenie dochodach poszczególnych e-mail: [email protected] http://www.sobieski.org.pl 7 opieki opieki zdrowotnej, specjalistycznej Krzysztof Siuda [email protected] drugiego stopnia referencyjnego. Z tego podwyższonego standardu hotelowego w źródła pochodzić powinny również środki leczeniu szpitalnym i uzdrowiskowym. na prowadzenie promocji działań zdrowia, z zakresu Wyłączenie usług wysokospecjalistycznych z profilaktyki rehabilitacji oraz uzdrowiskowego na i systemu opartego o urynkowione reguły jest leczenia zasadne z powodu faktycznego monopolu podstawowym szpitali klinicznych w zakresie tego rodzaju poziomie, a także pokrycie wydatków na świadczeń. podstawowe kategorie leków. Ponadto stanowić zbyt duże 2. Filar drugi opierałby się o powszechne konkurencyjnych obowiązkowe ubezpieczenie Narodowym Funduszu w Funduszowi Zdrowia, również stopnia (procedury opieki powierzona mógłby obciążenie dla Narodowemu mogłaby rola zostać centralnego przekazującego środki referencyjnego pochodzące ze składek ubezpieczeniowych wysokospecjalistyczne), poszczególnym długoterminowej, wybranych koszt funduszy. Zdrowia pokrywające koszty leczenia w szpitalach dysponenta trzeciego ich kasom chorych przy terapii zastosowaniu przewidzianych mechanizmów kategorii chorób wyrównawczych. Dla zachowania przewlekłych, leczenia psychiatrycznego, ewolucyjnego charakteru wdrażanych zmian, jak również wydatków na określone powinien rodzaje środków farmaceutycznych. 3. Filar trzeci stanowiłoby dobrowolne przynajmniej w mieć możliwość początkowym – okresie dodatkowe istnienia nowego systemu – działania w ubezpieczenie komercyjnych także w ramach pierwszego filaru na równych funduszach prawach z pozostałymi kasami chorych. ubezpieczeniowych w zakresie usług Ważnym problemem do rozwiązania w wykraczających poza koszyk świadczeń momencie wprowadzania tych rozwiązań gwarantowanych, dwóch współpłacenia pierwszych w pozostawałby podział obowiązkowej składki filarach, pomiędzy filar pierwszy i drugi. Można e-mail: [email protected] http://www.sobieski.org.pl 8 Krzysztof Siuda [email protected] założyć, iż byłaby to kwestia budząca duży funkcjonujących zakres kontrowersji. szpitalnictwa, opisanych Restrukturyzacja świadczeniodawców zasad organizacji wynikającym wcześniej finansowania wadliwych systemu Z tytułu dynamicznie postępujących zmian rozpowszechnione także w zasad ogóle, zjawisko restrukturyzacyjnych w obrębie lecznictwa nieformalnych. Tymczasem z jest opłat zarówno ambulatoryjnego (udział świadczeniodawców doświadczenia innych krajów, jak i sytuacja niepublicznych w tym sektorze zaistniała w polskim systematycznie i dynamicznie zwiększa się), ambulatoryjnym wyraźnie zagadnienie to odnosi się przede wszystkim nieporównywalnie do sektora szpitalnego. Obecna sytuacja w organizacyjną lecznictwie wskazują wyższą oraz na skuteczność finansową placówek tym obszarze spowodowana jest w pierwszej sprywatyzowanych. Należy więc powrócić do kolejności powszechnie błędnym przyjmowanym projektów założeniem legislacyjnych wyjściowym, uregulować kwestię restrukturyzacji szpitali. stwierdzającym, iż bezpieczeństwo zdrowotne ze względu na Ponieważ prywatyzacja obywateli zamkniętego, lecznictwo szpitalne powinno opierać się o poniesienia instytucje publiczne. mających Rezultatem z tytułu dużo lecznictwa konieczności wyższych kosztów tego inwestycyjnych oraz złożoności struktury założenia jest lawinowo rosnące zadłużenie samych placówek, jest nieporównywalnie szpitali (przy braku jakichkolwiek bardziej skomplikowana niż ma to miejsce w mechanizmów wymuszających efektywność sektorze ambulatoryjnym, proces ten finansową), brak dbałości o inwestycje powinien zostać ujęty w bardzo precyzyjne skutkujący postępującą dekapitalizacją bazy ramy sprzętowej i lokalowej, niski wykluczające poziom mogące zagrozić nieprawidłowości stabilności systemu. wynagrodzeń personelu oraz niska jakość Ponadto w pierwszej kolejności należy udzielanych świadczeń. Pośrednim skutkiem umożliwić e-mail: [email protected] http://www.sobieski.org.pl 9 i zinstytucjonalizować Krzysztof Siuda [email protected] prywatyzację funkcjonalną, umożliwiającą działanie czyli zwrócić na zagadnienia polityki lekowej oraz prywatnym spójnych zasad refundowania środków zakładom opieki zdrowotnej w oparciu o farmaceutycznych, jak również na zasady infrastrukturę dzierżawioną od publicznego opłacania usług świadczonych przez sektor właściciela (samorządu terytorialnego) oraz lecznictwa zamkniętego. Z uwagi na swoją wprowadzić możliwość łączenia kapitału złożoność, są to zagadnienia zasługujące na prywatnego i publicznego. Placówki osobne opracowanie pozwalające na bardziej publiczne powinny ulec komercjalizacji, czyli szczegółowe ich omówienie. W odniesieniu zostać przekształcone handlowego. Zrówna świadczeniodawców w spółki to w prawa natomiast prawach zaproponowanych publicznych zarządzania. Jak wszystkich w zmian niniejszym tekście i należy podkreślić, że podstawą powodzenia sprywatyzowanych oraz wymusi poprawę tak jakości do zaprojektowanych reform pokazują konsekwentne będzie przestrzeganie doświadczenia krajów, które zdecydowały się fundamentalnych zasad obranego modelu w na zastosowanie tego rozwiązania, nie perspektywie powoduje ono wzmożonego występowania należy, długookresowej. iż upadłości wśród placówek szpitalnych, co postkomunistyczne, Pamiętać wszystkie zaliczane państwa do grupy stanowi podstawowy argument przeciwników najbardziej efektywnych w reformowaniu tego rozwiązania. ochrony zdrowia proces ten rozpoczęły Przedstawione powyżej propozycje nie bardzo szybko wyczerpują katalogu obszarów, w których komunistycznego. konieczne jest przeprowadzenie po upadku Dokonując bloku oceny daleko wprowadzonych tam rozwiązań, należy wziąć posuniętej reorganizacji. Wśród elementów pod uwagę nie tylko same ich założenia, ale pominiętych, a mających poważne implikacje także fakt, iż obecny kształt organizacyjny względem stabilności finansowej systemu jest rezultatem co najmniej dziesięcioletniego zdrowotnego, szczególną uwagę należy okresu stabilizowania się. W przypadku e-mail: [email protected] http://www.sobieski.org.pl 10 Krzysztof Siuda [email protected] Polski również więc nie można oczekiwać prywatyzacją placówek ochrony zdrowia skokowej poprawy sytuacji, jakkolwiek fakt, pozwalają wierzyć, że jest możliwe iż zasadnicze przejście z budżetowego do uniknięcie najbardziej dotkliwych perturbacji ubezpieczeniowego modelu finansowania w sposób nieunikniony systemu już się dokonało, jak również szeroko dotychczasowe doświadczenia zakrojonym z transformacyjnym. e-mail: [email protected] http://www.sobieski.org.pl 11 towarzyszących zmianom Trzyfilarowa konstrukcja ubezpieczenia zdrowotnego (K. Krajewski Siuda – projekt własny) Filar I Filar II Filar III ubezpieczenie obowiązkowe ubezpieczenie obowiązkowe ubezpieczenie dobrowolne konkurencyjne kasy chorych Narodowy Fundusz Zdrowia komercyjne fundusze podstawowa opieka zdrowotna procedury wysokospecjalistyczne świadczenia ponadstandardowe opieka specjalistyczna opieka długoterminowa leczenie szpitalne (I i II poziom referencyjny) terapia chorób przewlekłych podwyższony standard świadczeń gwarantowanych leczenie psychiatryczne wybrane kategorie leków promocja zdrowia i profilaktyka leczenie uzdrowiskowe (podstawowy poziom) podstawowe leki e-mail: [email protected] http://www.sobieski.org.pl 12 współpłacenie w koszyku gwarantowanym Propozycje zmian w polskim systemie zdrowotnym proponowany element założony rezultat zmiany rozpowszechnienie modelu lekarza racjonalizacja popytu na świadczenia zdrowotne, rodzinnego z funkcją fundholdingu i poprawa efektywności finansowej systemu motywacyjnym systemem wynagradzania współpłacenie racjonalizacja popytu na świadczenia zdrowotne, poprawa efektywności finansowej systemu, eliminacja opłat nieformalnych demonopolizacja i demonopsonizacja poprawa efektywności finansowej systemu, poprawa płatnika jakości zarządzania publicznymi zasobami, zrównanie pozycji negocjacyjnej płatnika i usługodawców upowszechnienie dodatkowych poprawa efektywności finansowej systemu, poprawa dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych jakości i dostępności usług zdrowotnych komercjalizacja i prywatyzacja szpitali poprawa jakości usług, ograniczenie tendencji do zadłużania, poprawa jakości zarządzania e-mail: [email protected] http://www.sobieski.org.pl 13 przykłady zastosowania w innych krajach postokunistycznych Węgry (fundholding), Estonia (zasady wynagradzania) Estonia, Łotwa, Słowenia, Chorwacja Czechy, Słowacja Słowenia, Chorwacja Estonia, Słowacja, Czechy
