FULL TEXT
Transkrypt
FULL TEXT
P R A C E Ginekol Pol. 2009, 80, 184-187 O R Y G I N A L N E ed . tio np roh ibit Wyniki w∏asne fetoskopowego leczenia zespo∏u przetoczenia pomi´dzy p∏odami w cià˝ach wielop∏odowych Âwiàtkowska-Freund Ma∏gorzata, Preis Krzysztof, Pankrac Zofia -d istr Klinika Po∏o˝nictwa Akademii Medycznej w Gdaƒsku Streszczenie eo nly Cel pracy: Przedstawienie w∏asnych wyników leczenia przy zastosowaniu fetoskopowej selektywnej, sekwencyjnej fotokoagulacji naczyƒ ∏àczàcych w zespole przetoczenia pomi´dzy p∏odami. Materia∏ i metody: Od kwietnia 2005 do stycznia 2008 w Klinice Po∏o˝nictwa w Gdaƒsku wykonano 38 zabiegów fetoskopowego leczenia zespo∏u przetoczenia pomi´dzy p∏odami u 37 pacjentek. Zebrano dane na temat czasu jaki up∏ynà∏ od zabiegu do porodu oraz na temat noworodków (prze˝ycie, masa urodzeniowa). Przeanalizowano odsetek pacjentek, które urodzi∏y dwa ˝ywe p∏ody, przynajmniej jeden ˝ywy p∏ód oraz prze˝ywalnoÊç p∏odów. Wyniki: Prze˝ycie przynajmniej jednego p∏odu uzyskano u 84% a prze˝ycie dwojga dzieci u 62% pacjentek, co daje ∏àcznie prze˝ycie 73% dzieci. Wnioski: Uzyskiwane wyniki leczenia sà podobne jak w innych oÊrodkach na Êwiecie i w pe∏ni uzasadniajà stosowanie laserowej chirurgii w miejsce dotychczas stosowanej amnioredukcji w przypadkach, w których jest to mo˝liwe. us This copy is for personal use only - distribution prohibited. S∏owa kluczowe: fetoskopia / laser / cià˝a bliêniacza / on al / zespó∏ przetoczenia pomi´dzy p∏odami / Summary y is - for pe rs Objective: To present our own results of selective laser photocoagulation of communicating vessels in twin-to-twin transfusion syndrome. Material and methods: From April 2005 till January 2008 in the Department of Obstetrics in Gdansk, 37 selective laser photocoagulation of communicating vessels were performed on 38 patients with twin-to-twin transfusion syndrome. Surgery – delivery interval and data about neonates were collected and analyzed. At least one survival, two survivals and overall survival rate were calculated. Results: At least one baby survived in 84% of patients, two babies – in 62% women. Overall survival rate was 73%. Conclusions: Results of the treatment were similar to other centers and fully encourage laser surgery instead of earlier used amnioreductions wherever it is possible. Key words: fetoscopy / laser / multiple pregnancy – twins / Th is c op / foetofoetal transfusion / Correspondence and reprint requests: Ma∏gorzata Âwiàtkowska-Freund Klinika Po∏o˝nictwa Akademii Medycznej w Gdaƒsku, , 80-462 Gdaƒsk, ul. Kliniczna 1a tel. 0-58 349 3445; e-mail: [email protected] Otrzymano: 20.05.2008 Zaakceptowano do druku: 20.02.2009 - This copy is for personal use only - distribution prohibited. ibu Presentation of our own results of twin-to-twin laser therapy - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - po∏o˝nictwo 184 Nr 3/2009 Ginekol Pol. 2009, 80, 184-187 P R A C E O R Y G I N A L N E po∏o˝nictwo Wst´p Zespó∏ przetoczenia pomi´dzy p∏odami (TTTS – twin-totwin transfusion syndrome) jest schorzeniem wik∏ajàcym oko∏o 10-15% cià˝ bliêniaczych jednokosmówkowych. Jego pojawienie si´ przed koƒcem 26 tygodnia cià˝y wià˝e si´ z bardzo wysokà umieralnoÊcià oko∏oporodowà si´gajàcà 80-100% [1, 2, 3]. Mo˝liwoÊci terapeutyczne w ostatnich latach dzi´ki technice fetoskopowej znacznie si´ poprawi∏y. Umo˝liwi∏a ona fotokoagulacj´ naczyƒ ∏àczàcych widocznych na powierzchni ∏o˝yska, co jest pierwszà metodà leczenia przyczynowego TTTS. Ze wzgl´du na stosunkowo niskie ryzyko powik∏aƒ fetoskopii oraz du˝o gorsze wyniki leczenia objawowego (amnioredukcje, indometacyna) laserowa koagulacja naczyƒ ∏àczàcych sta∏a si´ terapià pierwszego rzutu w momencie rozpoznania zespo∏u przetoczenia pomi´dzy p∏odami [1, 4, 5, 6, 7, 8]. Wyniki tio np roh ibit ibu nly eo us Materia∏ i metody Od kwietnia 2005 roku do stycznia 2008 roku skierowano do kliniki 47 pacjentek, u których potwierdzono rozpoznanie zespo∏u przetoczenia pomi´dzy p∏odami. Do zabiegu fetoskopii zakwalifikowanych zosta∏o 37 kobiet. Powodem dyskwalifikacji by∏y: obumarcie jednego lub obu p∏odów w 5 przypadkach, brak odpowiednich narz´dzi w dwóch przypadkach (w poczàtkowym okresie dzia∏alnoÊci), wiek cià˝owy (14 i 28 tydzieƒ cià˝y) w dwóch przypadkach oraz stwierdzone u jednego z p∏odów znaczne wodog∏owie w jednym przypadku. Analiz´ wyników leczenia przeprowadzono dla 37 ci´˝arnych, u których do chwili powstania pracy cià˝e zosta∏y ukoƒczone. SQLPCV wykonywana by∏a Êrednio w 23 tygodniu cià˝y (od 17 do 27). U jednej z pacjentek zabieg wykonano dwa razy ze wzgl´du na ponowne pojawienie si´ zespo∏u przetoczenia pomi´dzy p∏odami, ale o odwróconym kierunku przep∏ywu. Pierwsza fetoskopia mia∏a miejsce w 21 tygodniu cià˝y, druga w 24 tygodniu. Wi´kszoÊç pacjentek (22 z 37, czyli 59%) by∏o w trzecim stopniu zaawansowania choroby wed∏ug Quintero. Ârednia wymiaru maksymalnej kieszeni p∏ynu owodniowego (MVP – maximal vertical pocket) u dawcy przed zabiegiem wynosi∏a 5mm (od 0 do 20), u biorcy 113mm (od 80 do 200). Szacowana masa p∏odu w momencie przystàpienia do leczenia u dawcy wynosi∏a Êrednio 352g, u biorcy 530g (odpowiednio 130-846 i 193-1092). W grupie badanych dok∏adnà dat´ i wiek cià˝owy odbytego porodu uda∏o si´ ustaliç u 30 pacjentek. Cià˝a trwa∏a u nich Êrednio 31 tygodni (od 17 do 38 tygodni). U pozosta∏ych 7 pacjentek w ankietach lub rozmowach telefonicznych ustalono jedynie, czy dzieci urodzi∏y si´ ˝ywe i czy prze˝y∏y do wypisu z Oddzia∏u Neonatologii. Porody przedwczesne odbywa∏y si´ najcz´Êciej z powodu przedwczesnego odp∏ywania p∏ynu owodniowego, samoistnej czynnoÊci skurczowej lub obumarcia obu p∏odów. Ârednia czasu jaki up∏ynà∏ od zabiegu do porodu wynios∏a 10 tygodni (od 0 do 21). (Tabela I.). Dwie z pacjentek, u których do ukoƒczenia cià˝y dosz∏o w ciàgu pierwszego tygodnia po zabiegu by∏y ci´˝arnymi, u których oba p∏ody obumar∏y po zabiegu, u trzeciej z nich dosz∏o do samoistnego poronienia w pierwszej dobie po zabiegu. Po wykluczeniu tych pacjentek z obliczeƒ Êrednia wieku cià˝owego w momencie porodu wynios∏a 32 tygodnie, a Êrednia czasu trwania cià˝y od zabiegu do porodu – 11 tygodni. W ca∏ej grupie 37 ci´˝arnych urodzi∏o si´ 54 ˝ywych z 74 dzieci, co stanowi 73%. Dwoje ˝ywych dzieci urodzi∏y 23 kobiety (62%), natomiast przynajmniej jedno ˝ywe dziecko urodzi∏o 31 pacjentek (84%). (Tabela II). Ârednia masy urodzeniowej ˝ywo urodzonych dawców wynosi∏a 1400g (od 600 do 2480), biorców 1822g (od 1050 do 2870). -d istr Cel pracy Celem pracy jest przedstawienie w∏asnych wyników leczenia przy zastosowaniu fetoskopowej selektywnej, sekwencyjnej fotokoagulacji naczyƒ ∏àczàcych w zespole przetoczenia pomi´dzy p∏odami. OÊrodek gdaƒski stosuje selektywnà sekwencyjnà laserowà fotokoagulacj´ naczyƒ ∏àczàcych (SQLPCV – selective sequential laser photocoagulation of communicating vessels) od roku 2005. WczeÊniej stosowane leczenie objawowe zarezerwowane jest w chwili obecnej dla pacjentek po 27 tygodniu cià˝y lub kobiet, u których stwierdzane sà przeciwwskazania do fetoskopii. ed . Taki sposób przedstawiania wyników leczenia przyj´to zgodnie z danymi literaturowymi [1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 12]. Th is c op y is for pe rs on al Materia∏ stanowi 37 ci´˝arnych skierowanych do Kliniki Po∏o˝nictwa Akademii Medycznej w Gdaƒsku z powodu zespo∏u przetoczenia pomi´dzy p∏odami, u których wykonano 38 zabiegów fetoskopii z laserowà koagulacjà naczyƒ ∏àczàcych. Rozpoznanie TTTS stawiane by∏o zgodnie z kryteriami Quintero [1, 9, 10]: 1. stwierdzenie cià˝y bliêniaczej jednokosmówkowej, 2. ma∏owodzie w jednym worku owodniowym (MVP≤2cm), 3. wielowodzie w drugim worku owodniowym (MVP≥8cm). Kwalifikowane do zabiegu by∏y pacjentki z obydwoma ˝ywymi p∏odami, które trafi∏y do kliniki mi´dzy 16 a 27 tygodniem cià˝y. U wszystkich pacjentek przed zabiegiem wykonano badanie ultrasonograficzne okreÊlajàce stopieƒ zaawansowania choroby wed∏ug klasyfikacji Quintero [9]. Zabiegi wykonywane by∏y przez trzech operatorów (MSF, KP oraz ZP) w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym. Dane na temat przebiegu pooperacyjnego uzyskano z historii chorób oraz telefonicznych informacji przekazywanych przez pacjentki i ich lekarzy prowadzàcych. Wyniki leczenia przedstawiono u˝ywajàc trzech wskaêników: odsetka pacjentek, które urodzi∏y dwoje ˝ywych dzieci, odsetka pacjentek, które urodzi∏y przynajmniej jedno ˝ywe dziecko oraz odsetka dzieci, które prze˝y∏y. W przypadku jednej pacjentki z cià˝à trojaczà w obliczeniach uwzgl´dniono tylko tych dwoje jej dzieci, których dotyczy∏ TTTS. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - Âwiàtkowska-Freund M, et al. © 2009 Polskie Towarzystwo Ginekologiczne 185 P R A C E Ginekol Pol. 2009, 80, 184-187 O R Y G I N A L N E po∏o˝nictwo tio np roh ibit ed . Tabela I. Czas trwania cià˝y po zabiegu laseroterapii z powodu zespo∏u przetoczenia pomi´dzy p∏odami. y is Th is c op Tabela II. Wyniki fetoskopowego leczenia TTTS. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - for pe rs on al us This copy is for personal use only - distribution prohibited. - eo nly -d istr ibu This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - Wyniki w∏asne fetoskopowego leczenia zespo∏u przetoczenia pomi´dzy p∏odami... 186 Nr 3/2009 Ginekol Pol. 2009, 80, 184-187 P R A C E O R Y G I N A L N E po∏o˝nictwo Dyskusja ed . -d istr ibu Uzyskiwane wyniki leczenia sà podobne jak w innych oÊrodkach na Êwiecie i w pe∏ni uzasadniajà stosowanie laserowej chirurgii w miejsce dotychczas stosowanej amnioredukcji w przypadkach, w których jest to mo˝liwe. PiÊmiennictwo nly 1. Quintero R. Twin-twin transfusion syndrome. Wyd. 1. London: Informa HealthCare, 2007. 2. Wenstrom K, Gall S. Incidence, Morbidity and Mortality, and Diagnosis of Twin Gestations. Clin Perinatol. 1988, 15, 1-11. eo 3. Benirschke K, Kaufmann P. Pathology of Human Placenta. Ed. 1. New York: SpringerVerlag, 1995, 719-827. al on pe rs for y is op 4. Hecher K, Plath H, Bregenzer T, [et al]. Endoscopic laser surgery versus serial amniocenteses in the treatment of severe twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol. 1999, 180, 717-724. 5. Banek C, Hecher K, Hackeloer B, [et al.]. Long-term neurodevelopmental outcome after intrauterine laser treatment for severe twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol. 2003, 188, 876-880. 6. Mari G, Roberts A, Detti L, [et al.]. Perinatal morbidity and mortality rates in severe twintwin transfusion syndrome: Results of the International Amnioreduction Registry. Am J Obstet Gynecol. 2001, 185, 708-715. 7. Dickinson JE, Evans SF for. Obstetric and perinatal outcomes from The Australian an New Zealand Twin-Twin Transfusion Syndrome Registry. Am J Obstet Gynecol. 2000, 182, 706-712. 8. Czuba B, W∏och A, Borowski D. [i wsp.]. Aktualne metody leczenia zespo∏u przetoczenia krwi mi´dzy bliêniakami. Ginekol Pol. 2006, 77, 317-322. 9. Quintero R, Morales W, Allen M, [et al.]. Staging of Twin-Twin Transfusion Syndrome. J Perinatol. 1999, 19, 550-555. 10. Taylor M, Govender L, Jolly M, [et al.]. Validation of the Quintero Staging System for Twin-Twin Transfusion Syndrome. Obstet Gynecol. 2002, 100, 1257-1265. 11. Quintero R, Dickinson J, Morales W, [et al.]. Stage-based treatment of twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol. 2003, 188, 1333-1340. 12. Luks F, Carr S, Plevyak M, [et al.]. Limited Prognostic Value of a Staging System for Twinto-Twin Transfusion Syndrome. Fetal Diagn Ther. 2004, 19, 301-304. 13. Senat M, Deprest J, Boulvain M, [et al.]. Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion syndrome. N Engl J Med. 2004, 351, 136144. 14. Stirnemann J, Nasr B, Quarello E, [et al.]. A definition of selectivity in laser coagulation of chorionic plate anastomoses in twin-to-twin transfusion sundrome and its relationship to perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol. 2008, 198, 62.el-6. 15. Robyr R, Boulvain M, Lewi L, [et al.]. Cervical length as a prognostic factor for preterm delivery in twin-to-twin transfusion syndrome treated by fetoscopic laser coagulation of chorionic plate anastomoses. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005, 25, 37-41. Th is c tio np roh ibit Wnioski us Leczenie przyczynowe zespo∏u przetoczenia pomi´dzy p∏odami jest stosunkowo bezpieczne i daje na tyle dobre wyniki, ˝e randomizowane badanie porównujàce amnioredukcje stosowane wczeÊniej z laserowà koagulacjà naczyƒ ∏àczàcych zosta∏o przerwane ze wzgl´du na du˝à przewag´ tej ostatniej [12]. W zale˝noÊci od oÊrodka podaje si´, ˝e odsetek pacjentek, które urodzi∏y przynajmniej jedno ˝ywe dziecko wynosi po zabiegu oko∏o 65-85%. W porównaniu z umieralnoÊcià si´gajàcà 80-100% u nieleczonych pacjentek jest to bardzo du˝y sukces [1, 4, 5, 8, 11, 13, 14]. UmieralnoÊç oko∏oporodowa uwarunkowana jest dwoma mechanizmami. Pierwszy z nich polega na nasilaniu si´ zaburzeƒ w uk∏adach krà˝enia p∏odów. Obumarcie jednego p∏odu przy zachowanych po∏àczeniach naczyniowych oznacza wysokie ryzyko zgonu drugiego p∏odu z powodu krwawienia do krà˝enia obumar∏ego bliêniaka. Zdarza si´ te˝, ˝e iloÊç krwi przetoczonej do krà˝enia obumar∏ego p∏odu nie jest na tyle du˝a, ˝eby spowodowaç zgon, ale mo˝e przejÊciowo dojÊç do znacznego obni˝enia ciÊnienia i trwa∏ego uszkodzenia oÊrodkowego uk∏adu nerwowego [1]. Drugà cz´stà przyczynà zgonów w TTTS jest poród przedwczesny wywo∏any wielowodziem w worku owodniowym biorcy – wyzwala to czynnoÊç skurczowà nadmiernie rozciàgni´tego mi´Ênia macicy i rozwieranie si´ szyjki macicy [1, 15]. Zabieg fetoskopii i zamkni´cie naczyƒ ∏àczàcych p∏ody powoduje nag∏e rozdzielenie uk∏adów krà˝enia p∏odów. Nie budzi zdziwienia fakt, ˝e gwa∏towna zmiana obj´toÊci krwi krà˝àcej mo˝e spowodowaç zgon bezpoÊrednio po zabiegu. Natomiast w przeciwieƒstwie do sytuacji sprzed zabiegu, nie istnieje ryzyko skrwawiania si´ drugiego p∏odu do krà˝enia p∏odu obumar∏ego. Po okresie adaptacji do nowych warunków krà˝enia u p∏odów stabilizuje si´ równie˝ diureza, co skutkuje przywróceniem prawid∏owej obj´toÊci p∏ynu owodniowego. Zmniejsza si´ wi´c ryzyko wystàpienia porodu przedwczesnego. Mimo prawid∏owej obj´toÊci p∏ynu owodniowego w cià˝y po zabiegu cz´Êciej ni˝ w cià˝ach prawid∏owych dochodzi do przedwczesnego odp∏yni´cia p∏ynu owodniowego. Miejsce wejÊcia fetoskopu do jamy macicy jest ranà w b∏onach p∏odowych, która do koƒca cià˝y jest mniej trwa∏a ni˝ prawid∏owe b∏ony. Jest to g∏ównà przyczynà krótszego trwania cià˝ po zabiegach w porównaniu z cià˝ami bliêniaczymi nie powik∏anymi zespo∏em przetoczenia pomi´dzy p∏odami. Dane opisanych wy˝ej pacjentek nie ró˝nià si´ od danych podawanych przez innych autorów. By∏y one w podobnym wieku cià˝owym i stopniu zaawansowania choroby. Udowodniono, ˝e ni˝sze stopnie zaawansowania TTTS sprzyjajà uzyskiwaniu lepszych wyników leczenia [11, 12]. Jest to argumentem przemawiajàcym za tym, ˝eby namawiaç lekarzy pierwszego kontaktu do kierowania pacjentek do oÊrodków referencyjnych zajmujàcych si´ terapià fetoskopowà natychmiast po stwierdzeniu zespo∏u przetoczenia pomi´dzy p∏odami, czyli po stwierdzeniu sekwencji ma∏owodzie-wielowodzie. Obserwowanie takich pacjentek w oczekiwaniu na pojawienie si´ cech wy˝szych stopni zaawansowania choroby lub leczenie objawowe przed zastosowaniem laseroterapii znacznie pogarsza rokowanie. Wyniki leczenia w Klinice Po∏o˝nictwa w Gdaƒsku nie ró˝nià si´ od wyników podawanych w innych oÊrodkach zarówno pod wzgl´dem Êredniej czasu trwania cià˝y, jak i pod wzgl´dem odsetka ˝ywo urodzonych dzieci. Odsetki pacjentek, które urodzi∏y dwoje ˝ywych dzieci i przynajmniej jedno ˝ywe dziecko plasujà si´ w czo∏ówce doniesieƒ europejskich ale sà nieco ni˝sze ni˝ podawane przez oÊrodek Quintero w Tampie (USA) [4, 5, 10, 11, 12, 13, 14]. Jedynie du˝a liczba wykonywanych zabiegów pozwala osiàgaç dobre wyniki leczenia, co t∏umaczy dà˝enie do tworzenia wyspecjalizowanych oÊrodków zajmujàcych si´ terapià takich rzadkich schorzeƒ jak TTTS. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - Âwiàtkowska-Freund M, et al. © 2009 Polskie Towarzystwo Ginekologiczne 187