Komplet dokumentów do pobrania

WYWIAD PIELĘGNIARSKI I ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
WYWIAD PIELĘGNARSKI
1.
Dane świadczeniobiorcy
….....................................................................................................................................
Imię i nazwisko
….....................................................................................................................................
Adres zamieszkania
….....................................................................................................................................
Numer PESEL, a w przypadku jego braku – numer dokumentu potwierdzającego tożsamość
2.
Rozpoznanie problemów z zakresu pielęgnacji :
(zaznaczyć właściwe, ewentualnie opisać)
a)
odżywianie
- samodzielny / przy pomocy / utrudnienia*
karmienie przez gastrostomię lub zgłębnik.............................................................................
karmienie pacjenta z zaburzonym połykaniem ….................................................................
zakładanie zgłębnika ….........................................................................................................
inne niewymienione …..........................................................................................................
b)
higiena ciała
- samodzielny / przy pomocy / utrudnienia*
w przypadku pacjenta wentylowanego mechanicznie – toaleta jamy ustnej lub toaleta
drzewa oskrzelowego oraz wymiana rurki tracheotomijnej ….............................................
….............................................................................................................................................
inne niewymienione …............................................................................................................
c)
oddawanie moczu
- samodzielny / przy pomocy / utrudnienia*
cewnik ….................................................................................................................................
inne niewymienione …............................................................................................................
d)
oddawanie stolca
- samodzielny / przy pomocy / utrudnienia*
pielęgnacja stomii …...............................................................................................................
wykonywanie lewatyw i irygacji …........................................................................................
inne niewymienione …............................................................................................................
e)
przemieszczanie pacjenta
- samodzielny / przy pomocy / utrudnienia*
z zaawansowaną osteoporozą ….............................................................................................
którego stan zdrowia wymaga szczególnej ostrożności ….....................................................
inne niewymienione …............................................................................................................
f)
rany przewlekłe
odleżyny …................................................................................................................................
rany cukrzycowe …....................................................................................................................
inne niewymienione …...............................................................................................................
g)
oddychanie wspomagane …................................................................................................
h)
świadomość pacjenta
- tak / nie / z przerwami* ....................................................................................................
i)
inne ….......................................................................................................................................
3.
Liczba punktów uzyskanych w skali Barthel ….......................................................
….............................................................
Miejscowość, data
….................................................................
Podpis i pieczęć pielęgniarki
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba wymaga / nie wymaga
*
skierowania do
zakładu opiekuńczo – leczniczego.
….............................................................
Miejscowość, data
*
Niepotrzebne skreślić
….................................................................
Podpis i pieczęć lekarza
SKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO
Niniejszym kieruję:
….....................................................................................................................................
Imię i nazwisko świadczeniobiorcy
….....................................................................................................................................
Adres zamieszkania świadczeniobiorcy
….....................................................................................................................................
Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)
….....................................................................................................................................
nr telefonu do kontaktu
….....................................................................................................................................
Numer PESEL świadczeniobiorcy, a w przypadku jego braku-numer dokumentu potwierdzającego
tożsamość świadczeniobiorcy
….....................................................................................................................................
Rozpoznanie w języku polskim według ICD-10 (choroba zasadnicza i choroby współistniejące)
….....................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
….....................................................................................................................................
Dotychczasowe leczenie i aktualnie podawane leki z dawkowaniem
….....................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Potrzeba kontynuacji dotychczasowego leczenia ( tak / nie *)
Liczba punktów w skali Barthel, którą uzyskał świadczeniobiorca …..........................................
Przypadek nagły, wynikający ze zdarzeń losowych i uzasadniony stanem zdrowia ( tak / nie *)
….....................................................................................................................................
Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy(imię, nazwisko, nr tel do kontaktu)
….....................................................................................................................................
Pielęgniarka podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy(imię, nazwisko, nr tel do kontaktu)
….............................................................
Miejscowość, data
….................................................................
Podpis i pieczęć lekarza
….............................................................
Pieczęć podmiotu
….................................................................
nr umowy
*
Niepotrzebne skreślić
WYMAGANE DOKUMENTY PRZY PRZYJĘCIU DO NZOL
,, EvA CARE” Sp. z o.o. Łódź ul. Liściasta 9
1. ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE - (wypełnia lekarz pierwszego kontaktu lub w
przypadku pobytu pacjenta w szpitalu lekarz szpitalny)
2. WYWIAD PIELĘGNIARSKI (wypełnia pielęgniarka środowiskowa, pielęgniarka
szpitalna lub pracownik socjalny)
3. SKALA BARTHELA
(wypełnia lekarz pierwszego kontaktu lub lekarz
szpitalny)
4. BADANIA
(morfologia pełna, Ob, mocz, cukier w moczu, RTG,WR
aktualne EKG) ewentualnie karta informacyjna
odzwierciedlająca przebieg leczenia szpitalnego.
5. ODCINEK OD EMERYTURY LUB RENTY i Decyzja ZUS o przyznaniu świadczeń
ewentualnie decyzja o przyznaniu zasiłku z MOPS
6. KSERO DOWODU OSOBISTEGO
Po dostarczeniu wszystkich wymaganych dokumentów i pozytywnej kwalifikacji lekarza
Zakładu NZOL ,,EvA CARE” - ustalany jest termin przyjęcia pacjenta
REGULAMIN PRZYJĘĆ
I. Obowiązki rodziny/opiekuna:
1. Obecność członka rodziny lub opiekuna przy przyjęciu pacjenta jest obowiązkowa
2. W dniu przyjęcia należy wnieść opłatę za pobyt pacjenta za jeden miesiąc.
3. Rodzina pacjenta ma obowiązek dostarczyć w dniu przyjęcia wszelkie informacje dotyczące
przebiegu dotychczasowego leczenia w POZ i innych placówkach służby zdrowia(historia choroby
w przepadku wypisu ze szpitala) oraz informacje dotyczące kontynuacji leczenia
farmakologicznego, włącznie z zrealizowanymi ostatnimi receptami przepisanymi przez lekarza
POZ oraz lekami dotychczas stosowanymi.
4. Rodzina zobowiązana jest do odebrania od pacjenta rzeczy wartościowych.
II. Lista rzeczy potrzebnych
1. Środki higieny osobistej: uzupełniane na bieżąco
a) Szczoteczka + pasta do zębów(naczynie do protez) +środek do czyszczenia protez,
b) Szampon, 2gąbki, mydło w płynie, przybory do golenia (maszynka, krem, pędzel)
c) Oliwka, nawilżające chusteczki i chusteczki jednorazowe i inne rzeczy potrzebne pacjentowi
d) Koszyczek plastikowy lub kosmetyczka na środki higieny osobistej, miska średniej
wielkości
2. Rzeczy osobiste
a) Piżama bawełniana rozpinana 2 szt./kwartał
b) Podkoszulka z długim rękawem 1 szt./kwartał
c) Podkoszulka z krótkim rękawem 1 szt./kwartał
d) Skarpety 2 pary/kwartał
e) Ręcznik frotte zwykły 2 szt./ kwartał
f) Ręcznik frotte kąpielowy 1 szt./kwartał
g) Pantofle z tworzywa sztucznego lub klapki (łatwe do mycia)
h) Dres rozpinany bawełniany w zależności od potrzeb + obuwie/pół roku
i) Kubek do picia z dzióbkiem
3. Osoby nie pampersowane:
a) Majtki bawełniane 2 pary/kwartał
b) Wkładki higieniczne-uzupełniane na bieżąco
UWAGA: Brak rzeczy osobistych przy przyjęciu skutkuje zakupem ich przez zakład na koszt pacjenta
Zapoznałem(am) się z regulaminem NZOL ,,EvA CARE” Sp. z o.o.
i akceptuję jego postanowienia
….................................................
Niepubliczny Zakład Opiekuńczo Leczniczy „EvA CARE” Sp. z o.o.
91-357 Łódź ul. Liściasta nr 9 tel./fax. 42 6507153
KRS 0000608825 NIP 7262659560 Regon 364014193
Nr. Księgi Rej. 000000183312
Łódź, dn. ___.___ 20_ _ r.
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO NIEPUBLICZNEGO
ZAKŁADU OPIEKUŃCZO – LECZNICZEGO
…............................................................................................
Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o przyjęcie do Z.O.L
…..................................ul.......................................................telefon …....................................
Miejsce zamieszkania wraz z kodem
Miejsce urodzeni i data urodzenia: …........................................................................................
PESEL:.................................................Nr. Dowodu osobistego..........................................................
…..........................................................................................................................................................
Adres poradni lekarza pierwszego kontaktu
…..........................................................................................................................................................
Imię i Nazwisko lekarza pierwszego kontaktu – do którego należy pacjent
….........................................................................................................................................................
Imię i Nazwisko najbliższej rodziny lub opiekuna prawnego (niepotrzebne skreślić)
Stopień pokrewieństwa: …....................................................................................
…...........................................ul ........................................................telefon: …...................................
Adres najbliższej rodziny lub opiekuna prawnego
Proszę o przyjęcie do NZOL ,,EvA CARE” Sp. z o.o. w Łodzi :
…............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
(podać powód)
Zostałem (am) poinformowany(a) o obowiązujących zasadach odpłatności w Niepublicznym
Zakładzie Opiekuńczo – Leczniczym ,,EvA CARE” Sp. z o.o.
…...............................................................
Podpis osoby ubiegającej się o przyjęcie do Zakładu