2009-09-15 wniosek o udzielenie stypendium

_______________
data wpłynięcia wniosku
(dd-mm-rrrr)
(wypełnia Fundacja)
_______________
nr wniosku
(wypełnia Fundacja)
Uwaga:
1. Wniosek naleŜy wypełnić czytelnie, wielkimi literami;
2. Informacje podane we wniosku traktowane są jako poufne;
3. W przypadku niewystarczającej ilości miejsca na formularzu wniosku, informacje naleŜy wpisać na dodatkowej
kartce i traktować ją jako załącznik.
CZĘŚĆ I /wypełnia szkoła/
I. Wnioskodawca – informacje o szkole:
gimnazjum
ponadgimnazjalna
Nazwa i adres szkoły …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………
II. Informacje o osobie ubiegającej się o stypendium:
Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data i miejsce urodzenia…………………………………………………………………………………………………………………………………………
III. Informacja o osobie rekomendującej kandydata na Stypendystę:
Imię i nazwisko
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………..
Funkcja (wychowawca klasy, trener, nauczyciel przedmiotu itp.):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………..
IV. Rekomendacje przedstawione przez wychowawcę klasy, trenera lub nauczyciela przedmiotu
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1/5
Wniosek o udzielenie Stypendium w ramach programu Stypendialnego
Fundacji PKM DUDA im. Maksymiliana Duda
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
______________________________
podpis wychowawcy / dyrektora szkoły
Oświadczenia szkoły:
WyraŜam zgodę na przetwarzanie danych szkoły (nazwy i adresu) przez Fundację PKM DUDA im. Maksymiliana Duda z
siedzibą w Grąbkowie, w celach związanych z przyznaniem stypendium. Oświadczam, ze zostałem/am poinformowany/a
o przysługującym mi prawie wglądu do powyŜszych danych szkoły i ich poprawiania. Podanie danych szkoły jest
dobrowolne.
Oświadczam, Ŝe zapoznałem/am się z Regulaminem Programu stypendialnego Fundacji PKM DUDA im. Maksymiliana
Duda z siedzibą w Grąbkowie i akceptuję jego postanowienia.
WyraŜam zgodę na upublicznienie przez Fundację PKM DUDA im. Maksymiliana Duda z siedzibą w Grąbkowie nazwy
i adresu szkoły oraz informacji o zasadach i formie pomocy udzielonej uczniom szkoły.
_________________________
podpis dyrektora szkoły
2/5
Wniosek o udzielenie Stypendium w ramach programu Stypendialnego
Fundacji PKM DUDA im. Maksymiliana Duda
CZĘŚĆ II /wypełnia kandydat na Stypendystę - uczeń/
V. Informacje o osobie ubiegającej się o stypendium:
Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Klasa: …………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..…………………
Profil klasy: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Imiona i nazwisko rodziców / opiekunów prawnych: ……………………………………………………..………………………………………….
Adres zamieszkania: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Telefon kontaktowy: ………………………………………………………………………………………………………………………….………………….
e-mail: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
VI. Sytuacja rodzinna i materialna kandydata:
Ilość osób w rodzinie: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Rodzeństwo (podać wiek i miejsce nauki): …………………………..………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Ilość osób pracujących w rodzinie: ………………………………………………………………………………………………………………………….
Wysokość dochodów rodziców / opiekunów za rok 2007 (zgodnie z zaświadczeniem z Urzędu Skarbowego, a w razie jego
braku wysokość zgodna z rocznym zeznaniem podatkowym):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………
Miesięczny dochód na jednego członka rodziny: …………………………………………………………………………..…………………………..
Inne otrzymywane stypendia, ich wysokość i częstotliwość: ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………….
Szczególne okoliczności dotyczące sytuacji rodzinnej kandydata, które powinny być wzięte pod uwagę przy
rozpatrywaniu wniosku:
…………………………………………………….……………………………………………………………………………………………..………………………
……………………...…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3/5
Wniosek o udzielenie Stypendium w ramach programu Stypendialnego
Fundacji PKM DUDA im. Maksymiliana Duda
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
VII. Osiągnięcia w nauce:
Średnia ocen za rok szkolny 2007/2008 : …………………………………………………………………………………………………………………
Inne osiągnięcia (udział w olimpiadach, konkursach, zawodach itp., naleŜy załączyć ksero dyplomów):
VII. Informacje dodatkowe:
Cel na jaki ma być przeznaczone stypendium:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
Uzasadnienie wniosku o stypendium:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Skąd kandydat uzyskał informację o Programie Stypendialnym Fundacji PKM DUDA im. Maksymiliana Duda?
………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………
________________________
czytelny podpis kandydata
______________________________
czytelny podpis rodzica / opiekuna
Załączniki:
1. Kserokopia świadectwa za rok szkolny 2007/2008
2. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o dochodach rodziców / opiekunów w roku 2007 (jeŜeli do momentu składania wniosku
zaświadczenia nie wydano, naleŜy je dosłać niezwłocznie po jego uzyskaniu)
3. Inne (wymienić) - ……………………………………………………………………………………………………………..……..
4/5
Wniosek o udzielenie Stypendium w ramach programu Stypendialnego
Fundacji PKM DUDA im. Maksymiliana Duda
Oświadczenia kandydata do otrzymania stypendium:
WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Fundację PKM DUDA im. Maksymiliana Duda z
siedzibą w Grąbkowie, w celach związanych z przyznaniem stypendium. Oświadczam, Ŝe zostałem/am poinformowany/a
o przysługującym mi prawie wglądu do moich danych osobowych i ich poprawiania. Podanie danych osobowych jest
dobrowolne.
Oświadczam, Ŝe zapoznałem/am się z Regulaminem Programu stypendialnego Fundacji PKM DUDA im. Maksymiliana
Duda z siedzibą w Grąbkowie i akceptuję jego postanowienia.
WyraŜam zgodę na upublicznienie przez Fundację PKM DUDA im. Maksymiliana Duda z siedzibą w Grąbkowie mojego
imienia i nazwiska oraz informacji o zasadach i formie udzielonej pomocy / wsparcia.
________________________
czytelny podpis kandydata
______________________________
czytelny podpis rodzica / opiekuna
5/5
Wniosek o udzielenie Stypendium w ramach programu Stypendialnego
Fundacji PKM DUDA im. Maksymiliana Duda