wniosek zgłoszenia robót budowlanych (dla których nie jest

ABI – 6743 /
imię i nazwisko /nazwa firmy/
/
Rybnik, dnia
data
ulica
miejscowość
telefon
Dotyczy :
STAROSTWO POWIATOWE
W RYBNIKU
Referat Architektury i Budownictwa
44-200 Rybnik, ul.3-go Maja 31
Zgłoszenia zamiaru wykonania robót budowlanych
(dla których nie jest wymagane pozwolenie na budowę)
Na podstawie art. 30 z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo Budowlane /tekst jednolity Dz.U. Nr. 243 z 12.11.2010r.
poz. 1623/, zgłaszam zamiar budowy/ wykonania robót budowlanych :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------określić rodzaj robót
na działce położonej
miejscowość
przy ulicy
ulica
na parceli
numer działki
Dane techniczne obiektu
1.
2.
3.
4.
Kubatura
Powierzchnia zabudowy
Powierzchnia użytkowa
inne
.......................................
.......................................
.......................................
........................................
Do w/w robót budowlanych zamierzam przystąpić dnia
..............................................
( nie wcześniej niż 30 dni od daty zgłoszenia)
Do wniosku dołączam:
1.
2.
3.
4.
Mapę zasadniczą, pokazującą usytuowanie obiektu – robót budowlanych
opis techniczny, który określi rodzaj, zakres i sposób wykonywania robót budowlanych
Oświadczenie o posiadaniu prawa do dysponowania nieruchomością na cele budowlane
szkice lub rysunki obiektu
Pouczenie:
Do wykonania robót budowlanych można przystąpić, jeżeli w terminie 30 dni od dnia doręczenia zgłoszenia właściwy organ
nie wniesie sprzeciwu .
podpis inwestora