Wniosek o przyłączenie do miejskiej sieci wod-kan

Wnioskodawca – I nwestor
Radzyn Podlaski .............................
nazwisko) ...................................
(Adres) ...............................................
(Imi e i
(Telefon) .............................................
Pr zedsiebior stwo Uslug K omunalnych Sp. z o.o.
21-300 Radzyn Podlaski, ul. L ubel ska 5
W N I O SE K O P R Z Y L A C Z E N I E
do miejskiej sieci wodoci agowej i/lub k analizacyj nej *
or az wydanie war unków pr zyl aczeni a
nieruchomosci polozonej w Radzyniu Podlaskim,
ul. .......................................... Nr posesji ......... Nr geod. dzialki ................
Zglaszam zapotrzebowanie na dostawe wody i/lub odpr owadzenie scieków* w ilosci .....m 3 /dobe
Oswiadczam, ze dla przedmiotowej nieruchomosci:
1. Woda pobier ana bedzie na cele:
a/ socjalno bytowe, b/ produkcji spozywczej, c/ inne, wymienic jakie*
..........................................................................................................................................................
do obiektu istniejacego / pr oj ektowanego* o charakterystyce:
a/ budynek mieszkalny, b/ niemieszkalny, c/ przemyslowy, d/ inny*
..........................................................................................................................................................
2. Scieki odpr owadzane do k analizacji beda mialy char akter :
a/bytowy b/przemyslowy
UW AGA :
Zgodnie z ar t . 5 ust . 2 Ustawy z dnia 7 czer wca 2001 o zbior owym zaopat r zeniu w wode
i zb ior owym odpr owadzaniu scieków (Dz.U. nr 72 poz. 747 z pózn. zm.) zobowiazuj e sie
do zapewnienia n iezawodnego dzialan ia wybudowanego wlasnym st ar aniem pr zylacza
wodociagowego i/lub kanalizacyj nego* or az ponoszenia wszelk ich koszt ów zw iazanych
z ut r zym ywaniem go w odpowiednim st anie technicznym .
Zgodnie z ar t . 27 ust 2 pkt 2 Ustawy z dnia 17 maj a 1989 Pr awo geodezyj ne i kar t ogr af iczne (Dz.U nr
30 poz. 163 z pózn. zm.) zobowiazuj e sie do wykonania
t ar yzacj i powykonawczej
wybudowanego pr zylacza i dost ar czenia do siedzib y P.U.K . Sp. z o.o. naj pózniej w dn iu zawar cia
umowy.
W
pr zypadku zm iany u zyt kowania obiekt u lub j ego r ozbudowy zobowiazuj e sie
do uzyskan ia w P.U.K . Sp. z o.o. nowych war unków .
Oswiadczam, ze dysponuj e w/w nier uchomoscia, i ze poniose koszt y op lat y pr zylaczen iowej do
miej sk iej sieci wodociagowej i/lub kanalizacyj nej * zgodnie z obowiazuj aca tar yf a.
Do wniosku zalaczam:
- mapa zasadnicza do celów projektowych,
- dokument potwierdzajacy tytul prawny do nieruchomosci, której dotyczy wniosek.
Niniejszym wyrazam zgode na przetwarzanie przez PUK Sp. z o.o. moich danych osobowych podanych powyzej, w celu realizacji i archiwizacji niniejszego wnios u.
Jednoczesnie przyjmuje do wiadomosci, ze mam prawo zadania informacji o zakresie przetwarzania moich danych osobowych, prawo dostepu do tresci tych
danych,uzupelniania, uaktualniania i sprostowania danych, gdy sa one niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Mam równiez prawo wniesienia sprzeciwu wobec
przetwarzania moich danychosobowych w wymienionym celu.
* - niepotrzebne skreslic
..........................................
/podpis wnioskodawcy - inwestora/