Wniosek o przyznanie bonu na zasiedlenie
Transkrypt
Wniosek o przyznanie bonu na zasiedlenie
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój, Oś priorytetowa I, Działanie 1.1, Poddziałanie 1.1.1 …………………………………………………………………………….. /miejscowość, data/ WNIOSEK o przyznanie bonu na zasiedlenie dla bezrobotnego do 30 roku życia na zasadach określonych w art. 66n ustawy z 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz.U. z 2016r. poz. 645) (wniosek należy wypełnić czytelnie, każdą poprawkę nanieść poprzez skreślenie i zaparafowanie i podanie daty dokonania zmiany) ………………………………………… /numer wniosku nadany przez PUP Częstochowa/ I. DANE WNIOSKODAWCY 1. Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………………………………… 2. Pesel (w przypadku cudzoziemca nr dokumentu potwierdzającego tożsamość) ………………………………………………….. 3. Adres zamieszkania…………………………………………………………………………………………………............................ Adres korespondencyjny……………………………………………………………………………………………………………………. 4. Telefon ……………………………………….. e-mail ……………………………………………………………………………………….. 5. Adres zamieszkania po podjęciu zatrudnienia/innej pracy zarobkowej/działalności gospodarczej (tylko teren Polski) ………………………………………………………………………………………………………………………………… 6. Odległość od dotychczasowego miejsca zamieszkania do miejsca zamieszkania po podjęciu zatrudnienia wynosi: ……………..km, a czas dojazdu środkami transportu zbiorowego wynosi łącznie ……………..godz. dziennie. 7. Wnioskuję o przyznanie bonu na zasiedlenie w kwocie ………………………………… zł z przeznaczeniem na pokrycie kosztów zamieszkania w związku z podjęciem przeze mnie poza miejscem dotychczasowego zamieszkania (właściwe zaznaczyć): o zatrudnienia o innej pracy zarobkowej o działalności gospodarczej 8. Planowany termin rozpoczęcia pracy: …………………………………………………………………………………………….… 1 9. Środki z projektu pn. „Aktywizacja osób młodych pozostających bez pracy w Mieście Częstochowa i powiecie częstochowskim (II)” przyznane w ramach bonu na zasiedlenie proszę przekazać na mój rachunek bankowy nr: (w załączeniu kopia umowy z bankiem lub aktualny wyciąg bankowy) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 10. Oświadczam, że w okresie ostatnich 24 miesięcy korzystałem/am z bonu na zasiedlenie: o Tak o Nie II. UZASADNIENIE CELOWOŚCI PRZYZNANIA BONU NA ZASIEDLENIE …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… III. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 § 1 i § 6 Kodeksu karnego - "Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3" oświadczam, że: 1. odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której zamieszkam w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej wynosi, co najmniej 80 kilometrów lub czas dojazdu do tej miejscowości i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania środkami transportu zbiorowego przekracza łącznie, co najmniej 3 godziny dziennie; 2. będę pozostawał/a w zatrudnieniu, wykonywał/a inną pracę zarobkową lub będę prowadził/a działalność gospodarczą przez okres, co najmniej 6 miesięcy; 3. będę osiągał (w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej) wynagrodzenie lub przychód w wysokości, co najmniej minimalnego wynagrodzenia za pracę brutto miesięcznie oraz będę podlegał ubezpieczeniom społecznym; 4. przyznane w ramach bonu na zasiedlenie środki zostaną wykorzystane na pokrycie kosztów zamieszkania związanych z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej; 2 5. w okresie ostatnich 24 miesięcy: o nie przebywałem/am w miejscowości, w której zamierzam podjąć zatrudnienie/inną pracę zarobkową/działalność gospodarczą* w ramach bonu na zasiedlenie, o przebywałem/am w miejscowości, w której zamierzam podjąć zatrudnienie/inną pracę zarobkową/działalność gospodarczą* w ramach bonu na zasiedlenie w związku z: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 6. wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dotyczących mojej osoby przez Powiatowy Urząd Pracy w Częstochowie, dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa w art. 66n ustawy z 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2016r., poz. 645) zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r., poz. 2135 z późn. zm.). ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU (zaznaczyć właściwe) IV. o Załącznik nr 1 do wniosku - oświadczenie pracodawcy o zamiarze zatrudnienia – Europejski Fundusz Społeczny – PO WER o Załącznik nr 2 do wniosku - oświadczenie o zamiarze podjęcia działalności gospodarczej – Europejski Fundusz Społeczny – PO WER ......................................................................... (data i czytelny podpis Wnioskodawcy) V. ADNOTACJE POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W CZĘSTOCHOWIE Opinia doradcy klienta – w zakresie zgodności wnioskowanego wsparcia z profilem pomocy i ustaleniami w Indywidualnym Planie Działania (IPD) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ......................................................................... (data, podpis i pieczątka doradcy klienta) *niepotrzebne skreślić 3