Wniosek o przyznanie bonu na zasiedlenie

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój,
Oś priorytetowa I, Działanie 1.1, Poddziałanie 1.1.1
……………………………………………………………………………..
/miejscowość, data/
WNIOSEK
o przyznanie bonu na zasiedlenie dla bezrobotnego do 30 roku życia
na zasadach określonych w art. 66n ustawy z 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz.U. z 2016r. poz. 645)
(wniosek należy wypełnić czytelnie, każdą poprawkę nanieść poprzez skreślenie i zaparafowanie i podanie daty dokonania zmiany)
…………………………………………
/numer wniosku nadany przez PUP Częstochowa/
I. DANE WNIOSKODAWCY
1. Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Pesel (w przypadku cudzoziemca nr dokumentu potwierdzającego tożsamość) …………………………………………………..
3. Adres zamieszkania…………………………………………………………………………………………………............................
Adres korespondencyjny…………………………………………………………………………………………………………………….
4. Telefon ……………………………………….. e-mail ………………………………………………………………………………………..
5. Adres zamieszkania po podjęciu zatrudnienia/innej pracy zarobkowej/działalności gospodarczej
(tylko teren Polski) …………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Odległość od dotychczasowego miejsca zamieszkania do miejsca zamieszkania po podjęciu
zatrudnienia wynosi: ……………..km, a czas dojazdu środkami transportu zbiorowego wynosi łącznie
……………..godz. dziennie.
7. Wnioskuję
o
przyznanie
bonu
na
zasiedlenie
w
kwocie
…………………………………
zł
z przeznaczeniem na pokrycie kosztów zamieszkania w związku z podjęciem przeze mnie poza
miejscem dotychczasowego zamieszkania (właściwe zaznaczyć):
o zatrudnienia
o innej pracy zarobkowej
o działalności gospodarczej
8. Planowany termin rozpoczęcia pracy: …………………………………………………………………………………………….…
1
9. Środki z projektu pn. „Aktywizacja osób młodych pozostających bez pracy w Mieście Częstochowa
i powiecie częstochowskim (II)” przyznane w ramach bonu na zasiedlenie proszę przekazać na mój
rachunek bankowy nr: (w załączeniu kopia umowy z bankiem lub aktualny wyciąg bankowy)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
10. Oświadczam, że w okresie ostatnich 24 miesięcy korzystałem/am z bonu na zasiedlenie:
o Tak
o Nie
II. UZASADNIENIE CELOWOŚCI PRZYZNANIA BONU NA ZASIEDLENIE
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
III. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 § 1
i § 6 Kodeksu karnego - "Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub
w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę,
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3" oświadczam, że:
1. odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której zamieszkam w związku
z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej wynosi, co najmniej 80
kilometrów lub czas dojazdu do tej miejscowości i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania
środkami transportu zbiorowego przekracza łącznie, co najmniej 3 godziny dziennie;
2. będę pozostawał/a w zatrudnieniu, wykonywał/a inną pracę zarobkową lub będę prowadził/a
działalność gospodarczą przez okres, co najmniej 6 miesięcy;
3. będę osiągał (w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności
gospodarczej) wynagrodzenie lub przychód w wysokości, co najmniej minimalnego wynagrodzenia za
pracę brutto miesięcznie oraz będę podlegał ubezpieczeniom społecznym;
4. przyznane w ramach bonu na zasiedlenie środki zostaną wykorzystane na pokrycie kosztów
zamieszkania związanych z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności
gospodarczej;
2
5. w okresie ostatnich 24 miesięcy:
o nie przebywałem/am w miejscowości, w której zamierzam podjąć zatrudnienie/inną pracę
zarobkową/działalność gospodarczą* w ramach bonu na zasiedlenie,
o przebywałem/am w miejscowości, w której zamierzam podjąć zatrudnienie/inną pracę
zarobkową/działalność gospodarczą* w ramach bonu na zasiedlenie w związku z:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dotyczących mojej osoby przez Powiatowy Urząd
Pracy w Częstochowie, dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy,
o której mowa w art. 66n ustawy z 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku
pracy (t.j. Dz. U. z 2016r., poz. 645) zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2015 r., poz. 2135 z późn. zm.).
ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU (zaznaczyć właściwe)
IV.
o
Załącznik nr 1 do wniosku - oświadczenie pracodawcy o zamiarze zatrudnienia – Europejski Fundusz
Społeczny – PO WER
o
Załącznik nr 2 do wniosku - oświadczenie o zamiarze podjęcia działalności gospodarczej – Europejski
Fundusz Społeczny – PO WER
.........................................................................
(data i czytelny podpis Wnioskodawcy)
V. ADNOTACJE POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W CZĘSTOCHOWIE
Opinia doradcy klienta – w zakresie zgodności wnioskowanego wsparcia z profilem pomocy
i ustaleniami w Indywidualnym Planie Działania (IPD)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.........................................................................
(data, podpis i pieczątka doradcy klienta)
*niepotrzebne skreślić
3