Skala niepełnosprawności Sheehana/ Sheehan disability scale
Transkrypt
Skala niepełnosprawności Sheehana/ Sheehan disability scale
Imię i Nazwisko: Data badania: Data urodzenia: SKALA NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI SHEEHANA Proszę zaznaczyć JEDNO kółko na każdym wykresie. Praca/Nauka Objawy choroby zakłóciły Pana/i pracę/ naukę w szkole: Wcale 0 Umiarkowanie 1 2 Średnio 3 4 5 W ogromnym stopniu Znacznie 6 7 8 9 10 W ciągu ostatniego tygodnia w ogóle nie pracowałem/am / nie uczyłem/am się z powodów nie związanych z chorobą Życie towarzyskie Objawy zakłóciły Pana/i życie towarzyskie / zajęcia wykonywane w czasie wolnym: Wcale 0 Umiarkowanie 1 2 3 Średnio 4 5 Znacznie 6 7 8 W ogromnym stopniu 9 10 Życie rodzinne/ Obowiązki domowe Objawy zakłóciły Pana/i życie rodzinne/ obowiązki domowe: Wcale 0 Umiarkowanie 1 2 Średnio 3 4 5 Znacznie 6 7 8 W ogromnym stopniu 9 10