Rozpowszechnienie objawów depresyjnych u pacjentów ze

Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2007; 16 (1): 57–61
Praca pogl¹dowa
Review
Rozpowszechnienie objawów depresyjnych
u pacjentów ze schy³kow¹ niewydolnoœci¹ nerek – przegl¹d literatury
Prevalence of depressive symptoms in patients with end-stage renal disease (ESRD) – a review
MARTA MAKARA-STUDZIÑSKA1, PIOTR KSI¥¯EK2, WOJCIECH ZA£USKA3, RENATA KAIM3,
ANDRZEJ KSI¥¯EK3, JUSTYNA MORYLOWSKA1
Z: 1. Katedry i Kliniki Psychiatrii Akademii Medycznej w Lublinie
2. Zak³adu Medycyny Rodzinnej Akademii Medycznej w Lublinie
3. Katedry i Kliniki Nefrologii Akademii Medycznej w Lublinie
STRESZCZENIE
Cel. Celem artyku³u jest próba przegl¹du dostêpnej literatury na temat wystêpowania zaburzeñ depresyjnych w przebiegu schy³kowej
niewydolnoœci nerek.
Pogl¹dy. Depresja jest problemem istotnie pogarszaj¹cym jakoœæ ¿ycia pacjentów ze schy³kow¹ niewydolnoœci¹ nerek. Rozpowszechnienie zespo³u depresyjnego u pacjentów z przewlek³¹ niewydolnoœci¹ nerek jest nieznane, ale prawdopodobnie mieœci siê w zakresie
5–10%. Ostatnie dane potwierdzaj¹ zwi¹zek wystêpowania objawów depresji z chorobowoœci¹, subiektywn¹ ocen¹ jakoœci ¿ycia i œmiertelnoœci¹ u osób ze schy³kow¹ niewydolnoœci¹ nerek leczonych dializami. Istotn¹ i nie rozwi¹zan¹ kwesti¹ jest brak specyficznego narzêdzia diagnostycznego, które umo¿liwi³oby wczesne wykrycie objawów depresji u osób ze schy³kow¹ niewydolnoœci¹ nerek i wdro¿enie
odpowiedniego leczenia u tych pacjentów.
Wnioski. Zachodzi potrzeba rutynowego stosowania badañ przesiewowych w kierunku depresji u pacjentów dializowanych. Nale¿y
podkreœliæ rolê wspó³pracy ca³ego personelu w identyfikacji problemów zwi¹zanych z jakoœci¹ ¿ycia u pacjentów dializowanych. Prawid³owa, dostatecznie wczesna diagnoza oraz umiejêtne leczenie przeciwdepresyjne lub przeciwlêkowe mo¿e w znacznym stopniu zmniejszyæ ryzyko przerwania leczenia nerkozastêpczego.
SUMMARY
Aim. An attempt was made in the paper to review the literature on the prevalence of depressive disorders in patients with end-stage renal
disease (ESRD).
Review. Depression is a severe problem markedly impairing ESRD patients’ quality of life. The depressive syndrome prevalence in ESRD
patients is unknown, but it ranges probably from 5 to10%. The most recent data confirm that the presence of depressive symptomatology is
associated with morbidity, as well as with subjectively perceived quality of life perception and mortality in dialysed ESRD patients. An
important and unresolved question is a lack of a specific diagnostic instrument for an early diagnosis of depression in ESRD that would
enable these patients to receive an appropriate treatment possibly soon.
Conclusions. Dialysis patients should be screened for depression. All medical staff members should cooperate to identify problems
related to dialysed patients’ quality of life. A correct and early diagnosis followed by an appropriate anidepressive and anxiolytic treatment
may considerably reduce the risk of interrupting dialysis therapy.
S³owa kluczowe: depresja / schy³kowa niewydolnoœæ nerek / dializa
Key words:
depression / end-stage renal disease / dialysis
Depresja jest istotnym problemem pogarszaj¹cym jakoœæ ¿ycia pacjentów ze schy³kow¹ niewydolnoœci¹ nerek.
Jednak dane odnoœnie rozpowszechnienia tego zaburzenia
u pacjentów dializowanych bardzo ró¿ni¹ siê miêdzy sob¹.
Wynika to czêœciowo z ró¿nych kryteriów i metod rozpoznawania depresji.
Niniejsza praca jest prób¹ przegl¹du dostêpnej literatury
na temat wystêpowania zaburzeñ depresyjnych w przebiegu schy³kowej niewydolnoœci nerek. Przedstawiane w tym
opracowaniu wyniki badañ pochodz¹ g³ównie z oœrodków
amerykañskich, poniewa¿ brakuje doniesieñ na ten temat
z innych krajów [1, 2, 3].
Pacjentów dializowanych mo¿na podzieliæ na dwie grupy: jedna – to osoby dializowane metod¹ otrzewnow¹, a druga – to pacjenci korzystaj¹cy z hemodializ. S¹ to zupe³nie
inne grupy chorych, inne s¹ te¿ problemy, z którymi musz¹
siê zmagaæ. W przegl¹dzie zostanie uwzglêdniona równie¿
specyfika tych metod.
CZÊSTOŒÆ WYSTÊPOWANIA DEPRESJI
U PACJENTÓW DIALIZOWANYCH
Wiele danych wskazuje na to, ¿e depresja jest u pacjentów dializowanych najczêœciej wystêpuj¹cym zaburzeniem
psychicznym [4, 5, 6, 7]. Opublikowane do tej pory wyniki badañ dostarczaj¹ jednak sprzecznych danych co do
czêstoœci wystêpowania depresji w koñcowym stadium niewydolnoœci nerek.
Wczeœniejsze opracowania nie uwzglêdnia³y takich
cech grupy badanej jak wiek, przynale¿noœæ etniczna oraz
58
Marta Makara-Studziñska, Piotr Ksi¹¿ek, Wojciech Za³uska, Renata Kaim, Andrzej Ksi¹¿ek, Justna Morylowska
czas, jaki up³yn¹³ od ostatniej dializy, a tak¿e stopieñ nasilenia choroby nerek [8]. Pomimo, ¿e nie znamy prawdziwego rozpowszechnienia depresji w tej grupie chorych,
ostatnie badania przesiewowe przeprowadzone na wiêkszych liczebnie miêdzynarodowych grupach dostarczy³y
wiêcej istotnych danych [9]. Czêstoœæ wystêpowania zaburzeñ depresyjnych u pacjentów dializowanych szacuje siê
odpowiednio na poziomie 25% u pacjentów poddawanych
hemodializom i 30% u pacjentów dializowanych otrzewnowo [10, 11, 12, 13]. Chen i wsp. [14] oszacowali czêstoœæ
depresji u pacjentów przewlekle dializowanych na 33%.
Czêstsze wystêpowanie depresji wykazano u pacjentów ze
wspó³istniej¹c¹ cukrzyc¹.
Pacjenci z chorobami nerek s¹ nara¿eni na wiele stresorów, w³¹czaj¹c w to utratê fizjologicznych funkcji nerek,
zaburzenia uk³adu trawiennego, zaburzenia neurologiczne,
choroby koœci, anemiê, niemo¿noœæ normalnego funkcjonowania w rodzinie, utrzymania zatrudnienia, obni¿on¹
mobilnoϾ, zaburzenia funkcji poznawczych [2, 4, 7] oraz
utratê sprawnoœci seksualnej [4, 7, 15, 16]. Przed rozpoczêciem leczenia nerkozastêpczego, znaczna grupa osób ze
schy³kow¹ niewydolnoœci¹ nerek cierpi z powodu zaburzeñ
lêkowych i depresji [1, 17, 18]. Czêstoœæ du¿ej depresji
u pacjentów dializowanych otrzewnowo jest szacowana na
6%, dystymii na 8% [1, 19].
Przewlek³e leczenie nerkozastêpcze wymaga regularnego przychodzenia na oddzia³ dializ lub poddawania siê
dializom otrzewnowym. Taka terapia mo¿e byæ trudna do
prowadzenia w przypadku wspó³wystêpowania zaburzeñ
psychicznych. Depresja u pacjentów leczonych dializami ma
istotne konsekwencje dla planowania opieki zdrowotnej
w zakresie hospitalizacji, stosowania dodatkowych leków
czy te¿ dodatkowych dializ.
SPECYFIKA ZABURZEÑ DEPRESYJNYCH
U PACJENTÓW Z NIEWYDOLNOŒCI¥ NEREK
Depresja stanowi czêsto zaburzenie wtórne do pierwotnie wystêpuj¹cej niewydolnoœci nerek. Jej obraz i przebieg
wykazuj¹ pewne specyficzne cechy. Maj¹ one równie¿ zwi¹zek ze zmian¹ funkcjonowania w ¿yciu codziennym, podporz¹dkowaniu siê, zw³aszcza w przypadku hemodializ,
koniecznoœci regularnego przyje¿d¿ania do oœrodków dializ,
co czêsto wi¹¿e siê z trudnoœciami w utrzymaniu zatrudnienia, pe³nieniu dawnych ról spo³ecznych. Zarówno hemodializy jak i dializy otrzewnowe wp³ywaj¹ na ¿ycie pacjenta i ca³ej rodziny. Badanie jakoœci ¿ycia pokazuje, ¿e jest
ona niska zarówno w jednej jak i w drugiej grupie, ale
z perspektywy pacjenta, sytuacja dializowania w domu jest
zdecydowanie inna od koniecznoœci dializowania w oœrodkach dializ. W przypadku dializ metod¹ otrzewnow¹ pacjent jest bez w¹tpienia mniej ograniczony czasowo, ³atwiej
mu sprawnie funkcjonowaæ w œrodowisku zawodowym, ale
z drugiej strony wymagaj¹ one nauczenia siê samoobs³ugi,
wiêc nie mog¹ byæ proponowane wszystkim pacjentom wymagaj¹cym dializowania, np. starszym [1]. Doœæ czêstym
objawem zg³aszanym przez pacjentów dializowanych jest
ból, który ma charakter wielowymiarowy, obejmuje sk³adniki: fizyczny, psychologiczny i spo³eczny. Mo¿e on byæ
objawem depresji. Problem ten dotyczy prawie po³owy pacjentów [20, 21, 22]. Shayamsunder i wsp. [21] wykazali
korelacjê pomiêdzy percepcj¹ bólu i wynikami w skalach
depresji u pacjentów poddawanych hemodializom. Ponadto
1/3 badanych przez nich pacjentów skar¿y³a siê na k³opoty
ze snem. Subiektywne poczucie problemów ze snem równie¿ by³o zwi¹zane z nasileniem depresji. Davisom i wsp.
[22] przeprowadzili badanie zwi¹zku pomiêdzy przewlek³ym
bólem, bezsennoœci¹, a gorsz¹ tolerancj¹ dializowania. A¿
50,2% badanych skar¿y³o siê na przewlek³y ból. Z tej grupy 41,4% okreœla³o nasilenie tego bólu jako umiarkowane
lub znaczne. Wykazano wiêksz¹ czêstoœæ depresji w tej grupie pacjentów w porównaniu z osobami, które okreœla³y ból
jako ³agodny lub w ogóle nie odczuwa³y przewlek³ego bólu.
Znaczna dra¿liwoœæ, lêkliwoœæ i nieumiejêtnoœæ radzenia
sobie ze stresem, czêœciej wystêpowa³a u pacjentów z bólem,
w porównaniu z pacjentami bez dolegliwoœci bólowych.
Bezsennoœæ by³a czêstsza u pacjentów z umiarkowanym
i silnym bólem, w porównaniu z pacjentami o ³agodnym
bólu lub nie odczuwaj¹cymi go.
Rozwa¿ania na temat rezygnacji z dializowania wykazywa³y podobny zwi¹zek. Na podstawie tego badania mo¿na wnioskowaæ, ¿e odczuwanie przewlek³ego bólu przez
pacjentów dializowanych jest zwi¹zane z depresj¹ oraz bezsennoœci¹ i mo¿e predysponowaæ do przerwania leczenia
nerkozastêpczego [22]. Pacjenci dializowani maj¹ znaczne
dysfunkcje seksualne [15, 16, 23], istnieje du¿e prawdopodobieñstwo, ¿e bêd¹ oni mieli w zwi¹zku z tym wiêksze
nasilenie objawów depresyjnych, ale problem ten wymaga
jeszcze dalszych badañ.
Okazuje siê, ¿e istotnym problemem zwi¹zanym z depresj¹ u pacjentów dializowanych mo¿e byæ tak¿e ich stan
od¿ywienia. Co prawda czêœæ badañ [2] nie wykaza³a takiego zwi¹zku, ale inne wskaza³y na ujemn¹ korelacjê miêdzy wynikiem oceny depresji skal¹ depresji Becka a poziomem albumin w surowicy, wskaŸnikami katabolizmu bia³ek
i wskaŸnikami antropometrycznymi [2, 24]. Podobne wyniki w odniesieniu do poziomu albumin uzyska³ Iacovides
i wsp. [2, 25] na grupie 82 pacjentów w krañcowym
stadium niewydolnoœci nerek leczonych zarówno dializ¹
otrzewnow¹, jak i hemodializ¹. Friend i wsp. [2] w badaniu
dializowanych pacjentów wykaza³, ¿e depresja poprzedza³a
obni¿enie poziomu albumin w surowicy.
Powody zró¿nicowania wyników mog¹ wynikaæ z ró¿nic etnicznych, p³ciowych, wieku w próbach badanych,
czynników kulturowych, socjoekonomicznych lub warunków leczenia [2].
SKALE DIAGNOSTYCZNE DEPRESJI
DLA OSÓB DIALIZOWANYCH
Mimo i¿ depresja czêsto wystêpuje u pacjentów choruj¹cych przewlekle somatycznie – jej rozpoznanie w populacji pacjentów dializowanych mo¿e napotkaæ pewne trudnoœci. Wynika to z faktu, ¿e niektóre objawy somatyczne
mog¹ byæ zwi¹zane zarówno z depresj¹, jak i z podstawow¹
chorob¹ somatyczn¹ [26]. Objawy mocznicy na przyk³ad
mog¹ byæ trudne do odró¿nienia od objawów somatycznych
depresji. Ponadto, personel pracuj¹cy na oddziale nefrologii
na ogó³ nie jest wyszkolony w zakresie rozpoznawania objawów depresji [7]. Nie zosta³y te¿ do tej pory opracowane
i sprawdzone narzêdzia przesiewowe do rozpoznawania depresji u pacjentów z niewydolnoœci¹ nerek [4, 7, 27]. Na
Rozpowszechnienie objawów depresyjnych u pacjentów ze schy³kow¹ niewydolnoœci¹ nerek – przegl¹d literatury
sam fakt rozpoznania i zaklasyfikowania zaburzeñ nastroju
mog¹ te¿ wp³yn¹æ stosowane kryteria diagnostyczne i narzêdzia stosowane do oceny stanu psychicznego [4, 27, 28].
Narzêdzia stosowane do pomiaru depresji i obni¿onego
nastroju u pacjentów z przewlek³¹ chorob¹ nerek, to: skala
depresji Becka, Cognitive Depression Index, skala depresji
Hamiltona, skala Junga, skala SF, Diagnostic Interview
Schedule (DIS), klasyczne badanie psychiatryczne, a nawet „Kwestionariusz jakoœci ¿ycia w chorobach nerek”
(KD QOL) [2].
Badania, które by³y przeprowadzane przy pomocy skali
depresji Becka (BDI), która jest skal¹ samooceny, powszechnie stosowanej w praktyce psychiatrycznej, wskazuj¹, ¿e 1/3
do 50% pacjentów dializowanych, w zale¿noœci od badania,
uzyska³a wyniki œwiadcz¹ce o wystêpowaniu depresji przynajmniej w ³agodnej postaci (11) lub wiêcej punktów [1].
Z ca³¹ pewnoœci¹ mo¿na powiedzieæ, ¿e nie ma badañ
epidemiologicznych depresji w omawianej populacji z u¿yciem standaryzowanych metod diagnostycznych. Jedno badanie kohortowe oceniaj¹ce wystêpowanie depresji w populacji 60 dializowanych pacjentów, wykaza³o u 47%
badanych spe³nienie kryteriów depresji wg skali Becka,
17% wg Multiple Affective Adjective Checlist (skali przymiotnikowej) i jedynie 5% wg kryteriów DSM-III [28].
Zupe³nie inne wyniki otrzyma³ Wuerth i wsp. Zaobserwowali oni, ¿e a¿ 85% pacjentów, którzy uzyskali w skali
Becka 11 i wiêcej punktów po przeprowadzeniu specjalistycznego badania psychiatrycznego spe³nia³o kryteria du¿ej depresji wg DSM-IV i mia³o 17 lub wiêcej punktów
w 21 punktowej skali Hamiltona [3]. Badania pacjentów
z Midwest, którzy zaczêli hemodializy – wykaza³o, przy
u¿yciu kryteriów DSM-III, rozpowszechnienie depresji
u 18% [2, 29]. Inne badania, przy u¿yciu standardów Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia, wykaza³y:
u 17,7% badanych stwierdzono ³agodne zaburzenia depresyjne, zaœ u 6,5% depresjê nasilon¹ w stopniu znacznym.
Narzêdzia s³u¿¹ce do rozpoznawania objawów depresyjnych mog¹ byæ poddane krytyce zarówno w odniesieniu
do oceny klinicznej jak i w zastosowaniu do badañ naukowych [2]. Oko³o 50% pacjentów ze schy³kow¹ niewydolnoœci¹ nerek w badaniu Smitha i wsp. [28] mia³o rozpoznan¹ depresjê, gdy u¿yto do diagnozy skali BDI. Podczas
gdy tylko 10% zosta³o uznanych za depresyjnych kiedy do
badania u¿yto Multiple Affect Adjective Checklist (MAACL).
Jednak¿e na podstawie badania psychiatrycznego tylko 5%
uznano za chorych wg kryteriów DSM-III [2, 28]. Craven
i wsp. przy u¿yciu skali depresji Becka wykazali, podobn¹
jak w badaniach Smitha, czêstoœæ wystêpowania (45,4%).
Nowsze badania potwierdzaj¹ wyniki zastosowania inwentarza depresji Becka jako narzêdzia przesiewowego.
Prawie po³owê pacjentów dializowanych w cytowanych
badaniach uznano za osoby z zaburzeniami depresyjnymi
[1, 29, 30].
Prawdziwe rozpowszechnienie zaburzeñ depresyjnych
u pacjentów dializowanych jest nieznane, ale wiadomo, ¿e
czêstoœæ depresji u osób poddawanych leczeniu nerkozastêpczemu za pomoc¹ hemodializ jest szacowana na 5–10% [2].
Powy¿sze, czêsto sprzeczne wyniki, mog¹ prowadziæ do
wniosku, ¿e stosowanie kryteriów ICD-10 czy DSM dla
rozpoznania depresji u pacjentów ze wspó³istniej¹cym problemem somatycznym, jakim jest niewydolnoœæ nerek, mo¿e
59
nastrêczyæ pewne trudnoœci diagnostyczne. W tym miejscu
nale¿a³oby podkreœliæ potrzebê stworzenia bardziej specyficznych narzêdzi diagnostycznych [26]. Podjêto nieudan¹
próbê stworzenia odrêbnego narzêdzia diagnostycznego
objawów depresyjnych, które uwzglêdnia³oby specyfikê depresji u pacjentów z chorobami nerek [2].
Na podstawie przegl¹du literatury przedmiotu nale¿y
stwierdziæ potrzebê wprowadzenia rutynowego stosowania
badañ przesiewowych w kierunku depresji u pacjentów dializowanych. Personel œredni mo¿e odegraæ kluczow¹ rolê
w identyfikacji pacjentów zagro¿onych depresj¹, co zosta³o potwierdzone badaniem przeprowadzonym przez Wilson
i wsp. [31].
Badania epidemiologiczne depresji u pacjentów z krañcowym stadium niewydolnoœci nerek powinny byæ przeprowadzane na du¿ej grupie i powinny oceniaæ pacjentów
w kilku momentach, uwzglêdniaj¹c czas, który min¹³ od rozwiniêcia siê schy³kowej niewydolnoœci nerek, rodzaju leczenia, p³ci, stanu cywilnego, grupy etnicznej [2].
RYZYKO HOSPITALIZACJI PSYCHIATRYCZNEJ
Opublikowane dotychczas wyniki badañ wskazuj¹ na to,
¿e depresja mo¿e byæ predykatorem zwiêkszonej czêstoœci
hospitalizacji u pacjentów dializowanych [9]. Kimmel i wsp.
wykazali, ¿e wskaŸniki hospitalizacji z powodu depresji dla
pacjentów w wieku powy¿ej 65 lat ze schy³kow¹ niewydolnoœci¹ nerek by³y znacz¹co wiêksze w porównaniu z pacjentami z chorob¹ niedokrwienn¹ serca, chorobami naczyñ
mózgowych czy chorob¹ wrzodow¹ ¿o³¹dka [32]. Przeprowadzone badania wskazuj¹ na to, ¿e blisko 10% hospitalizacji pacjentów w krañcowym stadium niewydolnoœci nerek
by³o spowodowane problemami psychicznymi [2, 7, 32].
Oko³o 1/4 z tych pacjentów mia³o pierwotn¹ diagnozê psychiatryczn¹, najwiêksz¹ grupê stanowi³y zaburzenia afektywne. Podobna liczebnie grupa mia³a objawy organicznego uszkodzenia mózgu – co by³o bardziej specyficzne dla
populacji starszej. WskaŸniki hospitalizacji spowodowanych zaburzeniami natury psychicznej by³y wiêksze od tych
spowodowanych chorob¹ naczyñ mózgowych czy choroby
niedokrwiennej serca i bardzo podobne do pacjentów ze
wspó³istniej¹c¹ cukrzyc¹. Czêœciej z powodu depresji by³y
hospitalizowane osoby m³odsze oraz osoby rasy bia³ej.
Ponadto, hospitalizacja z powodu depresji by³a czêstsza
w póŸniejszym okresie schy³kowej niewydolnoœci nerek ni¿
we wczeœniejszym. Powy¿sze dane sugeruj¹ raczej, ¿e objawy depresyjne nie s¹ reakcj¹ na stres rozpoczynaj¹cej siê
dializoterapii, ale skutkiem stresu zwi¹zanego z chorob¹,
procesem leczenia, diet¹, jak te¿ lêku przed œmierci¹ [2, 32].
DEPRESJA A ŒMIERTELNOŒÆ W SCHY£KOWYM
STADIUM NIEWYDOLNOŒCI NEREK
Badania potwierdzi³y, ¿e pacjenci dializowani z depresj¹
w mniejszym stopniu stosowali siê do zaleceñ lekarskich
[12, 33] oraz restrykcji odnoœnie przyjmowania p³ynów
[34]. Najpowa¿niejsz¹ konsekwencj¹ zaburzeñ depresyjnych
jest samobójstwo [2, 4, 7]. Kontrowersja zwi¹zana z tym
tematem dotyczy kwestii – czy samobójstwo jest istotn¹
60
Marta Makara-Studziñska, Piotr Ksi¹¿ek, Wojciech Za³uska, Renata Kaim, Andrzej Ksi¹¿ek, Justna Morylowska
przyczyn¹ zgonów w schy³kowej niewydolnoœci nerek, a ponadto jak rozpatrywaæ samobójstwo w kontekœcie ewentualnego wycofania siê pacjenta z leczenia nerkozastêpczego.
Kilku autorów traktowa³o niestosowanie siê do re¿imu
zwi¹zanego z leczeniem nerkozastêpczym jako formê powolnego samobójstwa. W tej grupie chorych tendencje
i myœli samobójcze mog¹ byæ trudne do rozpoznania, jako
¿e wielu pacjentów zaprzecza chocia¿by wystêpowaniu
obni¿enia nastroju, zg³aszaj¹c jedynie liczne skargi somatyczne, o czym ju¿ by³a mowa powy¿ej [2, 4, 35, 36].
Jedno z wczeœniejszych badañ wskazywa³o na wyj¹tkowo wysoki wskaŸnik samobójstw w grupie pacjentów
dializowanych [35]. Wynika³o to prawdopodobnie ze specyficznego doboru grupy badanej do tego badania (o podwy¿szonym ryzyku samobójstwa), oraz niedoskona³ych
wówczas, pionierskich technik leczenia nerkozastêpczego.
Nowsze badania wykazuj¹ mniejsze rozpowszechnienie
tego zjawiska [4, 36], nadal jednak ryzyko pope³nienia samobójstwa przez osoby w krañcowym stadium niewydolnoœci
nerek jest wy¿sze w porównaniu z populacj¹ ogóln¹ [36].
Liczba prób samobójczych ze skutkiem œmiertelnym jest
oceniana na 0,2% na 1000 dializowanych rocznie [2, 6, 36].
Przerywanie dializowania przez pacjentów zaczêto analizowaæ od momentu badania z Minnesoty, w którym wykazano wysoki odsetek przerywania leczenia nerkozastêpczego
przez pacjentów. Okaza³o siê, ¿e jest to przyczyn¹ ponad
20% zgonów w przebiegu przewlek³ej niewydolnoœci nerek
[37, 38]. Wyniki te zosta³y potwierdzone w USA [2]. Blisko
20% pacjentów dializowanych nie kontynuuje leczenia
z w³asnej winy [2, 38]. Wiek, powik³ania medyczne, cukrzyca, choroby naczyñ mózgowych i otêpienie s¹ czêsto zwi¹zane z decyzj¹ pacjenta o niekontynuowaniu dializ [2, 38].
Kilka wspó³czesnych doniesieñ z badañ, odmiennie do
wyników badañ dawniejszych, nie potwierdzi³o istotnego
statystycznie zwi¹zku pomiêdzy depresj¹ a œmiertelnoœci¹
w schy³kowej niewydolnoœci nerek. Trzy badania z póŸnych
lat osiemdziesi¹tych i wczesnych dziewiêædziesi¹tych nie
wykaza³y zwi¹zku pomiêdzy nasileniem nastroju depresyjnego a zwiêkszon¹ œmiertelnoœci¹ w przebiegu koñcowego
stadium niewydolnoœci nerek [39, 40]. Einwohner i wsp.
[41] dowodzili jednak zwi¹zku nastroju depresyjnego ze
œmiertelnoœci¹ u pacjentów dializowanych metod¹ otrzewnow¹. Ostatnio Lopez i wsp. [9] wykazali, ¿e pacjenci ze
schy³kow¹ niewydolnoœci¹ nerek, a uznani za cierpi¹cych
z powodu zaburzeñ depresyjnych (ju¿ rozpoznanych lub
w trakcie diagnozowania) mieli wiêksze ryzyko zamachu
samobójczego, zrezygnowania z dializ lub hospitalizacji.
Na du¿¹ wartoœæ tego badania sk³ada siê liczba zbadanych
osób (badanie wielooœrodkowe miêdzynarodowe), uwzglêdnienie wspó³wystêpowania innych chorób oraz danych na
temat hospitalizacji i przyczyn zgonów. Wartoœæ uzyskanych wyników pomniejsza natomiast fakt zastosowanie niestandardowego narzêdzia do oceny [2].
LECZENIE DEPRESJI W PRZEBIEGU
NIEWYDOLNOŒCI NEREK
W badaniu Wuerth i wsp., z grupy pacjentów, którym
zaproponowano leczenie farmakologiczne a¿ 50% przesz³o
pe³ne 3-miesiêczne leczenie przeciwdepresyjne. U tych osób
przed wdro¿eniem leczenia œrednia punktacja w skali depresji Becka wynosi³a 17,4 ± 6,6, a w koñcowym etapie leczenia
8,4 ± 3,0. A¿ u 38% pacjentów odnotowano niepowodzenia
w procesie leczenia, co mia³o zwi¹zek z dodatkowym rozpoznaniem zaburzeñ osobowoœci wg DSM-IV. Jednak¿e u tych
pacjentów problemem le¿y zarówno w rozpoznaniu zaburzenia, jak i we wdro¿eniu leczenia. Zauwa¿ono, i¿ odmowa
podjêcia leczenia przez pacjentów wspó³istnieje z wystêpowaniem u nich zaburzeñ osobowoœci. Leczenie przeciwdepresyjne zmniejsza nasilenie objawów depresyjnych, ale
nie jest jasne czy poprawia ogólny stan somatyczny [42].
PODSUMOWANIE
Rozpowszechnienie zespo³u depresyjnego u pacjentów
z przewlek³¹ niewydolnoœci¹ nerek jest nieznane, ale prawdopodobnie mieœci siê zakresie 5–10%. O wiele czêœciej
mo¿na mówiæ o obecnoœci pewnych elementów symptomatologii depresyjnej w tej grupie pacjentów. Ostatnie dane
potwierdzaj¹ zwi¹zek symptomatologii depresyjnej z chorobowoœci¹, subiektywn¹ percepcj¹ jakoœci ¿ycia i œmiertelnoœci¹ u leczonych hemodializami osób ze schy³kow¹
niewydolnoœci¹ nerek. Konieczne s¹ jednak badania d³ugofalowe tego problemu. Istotny czynnik ryzyka dla pacjentów z niewydolnoœci¹ nerek mo¿e stanowiæ raczej obni¿ony
nastrój ni¿ diagnoza psychiatryczna.
Najbardziej istotn¹ kwesti¹ w odniesieniu do depresji
u pacjentów ze schy³kow¹ niewydolnoœci¹ nerek mo¿e byæ
wybór narzêdzia diagnostycznego oraz indywidualne nasilenie objawów depresyjnych, które zaburzaj¹ jakoœæ ¿ycia
tych osób. Skale samooceny do badania nasilenia objawów
depresyjnych, takie jak skala depresji Becka, powinny byæ
stosowane w celach naukowych oraz klinicznych – do
wyodrêbnienia grup pacjentów, którzy powinni byæ objêci
leczeniem przeciwdepresyjnym lub przeciwlêkowym.
PIŒMIENNICTWO
1. Lew SQ, Piraino B. Quality of life and psychological issues in
peritoneal dialysis patients. Semin Dial 2005; 18 (2): 119–23.
2. Kimmel PL, Peterson RA. Depression in end-stage renal disease
patients treated with hemodialysis: tools, correlates, outcomes,
and needs. Semin Dial 2005; 18 (2): 91–7.
3. Wuerth D, Finkelstein S, Kliger AS, Finkelstein FO. Chronic
peritoneal dialysis patients diagnosed with clinical depression:
results of pharmacologic therapy. Semin Dial 2003; 16 (6): 424–7.
4. Kimmel PL, Weihs KL, Peterson RA. Survival in haemodialysis
patients: the role of depression. J Am Soc Nephrol 1993; 41
(1): 12–27.
5. Levenson JL, Glocheski S. Psychological factors affecting end
stage renal disease: a review. Psychosomatics 1991; 32 (4):
382–9.
6. Israel M. Depression in dialysis patients: a review of psychological factors. Can J Psychiatry 1986; 31: 445–51.
7. Kimmel PL. Depression in patients with chronic renal disease:
what we know and what we need to know. J Psychosom Res
2002; 53: 951–6.
8. Kimmel PL. Towards a developmental view of end-stage renal
disease. Am J Kidney Dis 1990; 15: 191–3.
9. Lopes AA, Bragg J, Young E, Goodkin D, Mapes D, Combe C,
Piera L, Held P, Gillespie B, Port FK. Dialysis Outcomes and
Rozpowszechnienie objawów depresyjnych u pacjentów ze schy³kow¹ niewydolnoœci¹ nerek – przegl¹d literatury
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Practice Patterns Study (DOPPS): Depression as a predictor of
mortality and hospitalization among hemodialysis patients in
the United States and Europe. Kidney Int 2002; 62: 199–207.
Rabindranath KS, Daly C, Butler JA, Roderick PJ, Wallace S,
MacLeod AM. Psychosocial interventions for depression in
dialysis patients (Review). Cochrane Library 2006; 1: 1–33.
Juergensen PH, Juergensen DM, Wuerth DB, Finkelstein SH,
Steele TE, Kliger AS. Psychosocial factors and incidence of
peritonitis. Adv Perit Dial 1996; 12: 196–8.
Kimmel PL, Peterson RA, Weihs KL, Simmens SJ, Boyle DH,
Verme D. Behavioural compliance with dialysis prescription in
hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 1995; 5 (10): 1826–34.
Kimmel PL, Peterson RA, Weihs KL. Psychologic functioning,
quality of life, and behavioral compliance in patients beginning
hemodialysis. J Am Soc Nephrol 1996; 7 (10): 2152–9.
Chen YS, Wu SCh, Wang SY, Jaw BS. Depression in chronic
haemodialysed patients. Nephrology 2003; 8 (3): 121–6.
Palmer BF. Sexual dysfunction in uremia. J Am Soc Nephrol
1999; 10: 1381–8.
Palmer BF. Sexual dysfunction in men and women with chronic
kidney disease and end-stage kidney disease. Adv Ren Replace
Ther 2003; 10: 48–60.
Korevaar JC, Jansen MA, Merkus MP, Dekker FW, Boeschoten EW, Krediet RT. Quality of life in predialysis end-stage
renal disease patients at the initiation of dialysis therapy. The
NECOSAD Study Group. Perit Dial Int 2000; 20: 69–75.
Piraino B, Bernardini J, Wilson T, Shear K. Assessment of depression in patients with chronic kidney disease (CKD) and
impending dialysis. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 448A.
Craven JL, Rodin GM, Johnson L, Kennedy SH. The diagnosis
of major depression in renal dialysis patients. Psychosom Med
1987; 49: 482–92.
Kimmel PL, Elmont SL, Newmann JM, Danko H, Moss AH.
ESRD patient quality of life: symptoms, spiritual beliefs, psychosocial factors and ethnicity. Am J Kidney Dis 2003; 42; 713–21.
Shayamsunder AK, Anekwe E, Khetpal P, Patel SS, Peterson
R, Kimmel PL. Sleep disturbance, pain and quality of life in
hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 469.
Davison SN, Jhangri GS. The impact of chronic pain on depression, sleep, and the desire to withdraw from dialysis in hemodialysis patients. J Pain Symptom Manage 2005; 30 (5): 465–73.
Steele TE, Wuerth D, Finkelstein S, Juergensen D, Juergensen P,
Kliger AS, Finkelstein FO. Sexual experience of the chronic
peritoneal dialysis patient. J Am Soc Nephrol 1996; 7: 1165–8.
Koo JR, Yoon JW, Kim SG, Lee YK, Oh KH, Kim GH, Kim HJ,
Chae DW, Noh JW, Lee SK, Son BK. Association of depression
with malnutrition in chronic hemodialysis patients. Am J Kidney
Dis 2003; 41: 1037–42.
Iacovides A, Foutolakis KN, Balsakas E, Manika A, Markopoulou M, Kaprinis G, Tourkantonis A. Relationship of age and
psychosocial factors with biological ratings in patients with
end-stage renal disease undergoing dialysis. Aging Clin Exp Res
2002; 14: 354–60.
61
26. O’Donnell K, Chung JY. The diagnosis of major depression in endstage renal disease. Psychother Psychosom 1997; 66 (1): 38–43.
27. Craven JL, Rodin GM, Littlefield C. The Beck Depression
Inventory as a screening device for major depression in renal
dialysis patients. Int J Psych Med 1988; 18: 365–74.
28. Smith MD, Hong BA, Robson AM. Diagnosis of depression in
patients with end-stage renal disease. Comparative analysis.
Am J Med 1985; 79: 160–6.
29. Watnick S, Kirwin P, Mahnensmith R, Concato J. The prevalence and treatment of depression among patients starting dialysis. Am J Kidney Dis 2003; 41: 105–10.
30. Walters BA, Hays RD, Spritzer KL, Friedman M, Carter WB.
Health related quality of life, depressive symptoms, anemia and
malnutrition at hemodialysis initiation. Am J Kidney Dis 2002;
40: 1185–94.
31. Wilson B, Spittal J, Heidenheim P, Herman M, Leonard M,
Johnston A, Lindsay R, Moist L. Screening for depression in
chronic hemodialysis patients: Comparison of the Beck Depression Inventory, primary nurse, and nephrology team. Hemodial
Int 2006; 10: 35–41.
32. Kimmel PL, Thamer M, Richard CM, Ray NF. Psychiatric
illness in patients with end- stage renal disease. Am J Med
1998; 95 (3): 214–21.
33. Kaveh K, Kimmel PL. Compliance in hemodialysis patients:
Multidimensional measures in search of a gold standard. Am
J Kidney Dis 2000; 37 (2): 2–66.
34. Everett KD, Sletten C, Carmack C, Brantly PJ, Jones GN,
McKnight G. Predicting non-compliance to fluid restrictions in
hemodialysis patients. Dial Transplant 1993; 22 (10): 614–22.
35. Abram HS, Moore GL, Westervelt BF Jr. Suicidal behavior in
chronic dialysis patients. Am J Psychiatry 1971; 127: 1199–204.
36. Kurella M, Kimmel PL, Young BS, Chertow GM. Suicide in
the US End-Stage Renal Disease Program. J Am Soc Nephrol
2005; 16: 774–81.
37. Neu S, Kjellstrand CM. Stopping long-term dialysis: an empirical study of withdrawal of life-supporting treatment. N Engl
J Med 1986; 314: 14–20.
38. Cohen LM, Germaine MJ, Poppel DM. Practical considerations
in dialysis withdrawal: “To have that option is a blessing”.
JAMA 2003; 289: 2113–9.
39. Christensen AJ, Wiebe JS, Smith TW, Turner CW. Predictors
of survival among hemodialysis patients: effect of perceived
family support. Health Psychol 1994; 13: 21–5.
40. Devins GM, Mann J, Mandin H, Paul LC, Hons RB, Burgess
ED, Taub K, Schorr S, Letourneau PK, Buckle S. Psychosocial
predictors of survival in ESRD. J Nerv Ment Dis 1990; 178:
127–33.
41. Einwohner R, Bernardini J, Fried L, Piraino B. The effect of
depressive affect on survival in peritoneal dialysis patients. Perit
Dial Int 2004; 24: 256–63.
42. Wuerth D, Finkelstein SH, Finkelstein FO. The identification
and treatment of depression in patients maintained on dialysis.
Semin Dial 2005; 18 (2): 142–6.
Adres: Dr Marta Makara-Studziñska, Klinika Psychiatrii Akademii Medycznej,
ul. G³uska 1, 20-433 Lublin, e-mail: [email protected]