Oświadczenie o zamieszkaniu poza akademikiem
Transkrypt
Oświadczenie o zamieszkaniu poza akademikiem
Imię i nazwisko studenta…………………………………………………………………………………………………………………………………… PESEL ……………………………………………………………………………………… Adres stałego zamieszkania, Rok studiów Wydział …………………………… , nr albumu ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (kod pocztowy, miejscowość, województwo) w roku akademickim 20……………/20…………… ……………………………………………………………………………………… Tryb studiów: ………………………………………………………… , kierunek ……………………………………………………………………………………… stacjonarne; niestacjonarne – wieczorowe; niestacjonarne – zaoczne OŚWIADCZENIE DO WNIOSKU O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO W ZWIĘKSZONEJ WYSOKOŚCI Z TYTUŁU ZAMIESZKIWANIA W OBIEKCIE INNYM NIŻ DOM STUDENTA NA ROK AKADEMICKI 20………………/20……………… Oświadczam, że z powodu braku możliwości codziennego dojazdu na uczelnię jestem zakwaterowany/a w obiekcie innym niż dom studenta, pod następującym adresem: miejscowość ulica , kod pocztowy …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Właścicielem/najemcą1 mieszkania jest , nr …………… - …………… ………………………… , nr mieszkania , …………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko właściciela/najemcy) W przypadku zmiany miejsca zakwaterowania zobowiązuję się niezwłocznie złożyć kolejne oświadczenie. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za przestępstwo określone w art. 233 § 1 i § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oraz odpowiedzialności cywilnej i dyscyplinarnej za podanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że wyżej podane przeze mnie informacje są zgodne ze stanem faktycznym ……………………………………………………………………………………………… (miejscowość, data) 1 Właściwe podkreślić. ……………………………………………………………………………………… (podpis osoby składającej oświadczenie)