TERYPARATYD CZY ALENDRONIAN W LECZENIU

TERYPARATYD CZY ALENDRONIAN
W LECZENIU OSTEOPOROZY POSTERYDOWEJ
Omówienie artykułu
Przemysław Borowy1, Edward Czerwiński1,2
1. Krakowskie Centrum Medyczne, ul. Kopernika 32, Kraków, www.kcm.pl
2. Zakład Chorób Kości i Stawów, WNZ, Coll. Med. Uniwersytetu Jagiellońskiego
Artykuł z The New England Journal of Medicine opublikowany w 2007 (Saag KG, Shane E,
Boonen S, Marín F, Donley DW, Taylor KA, Dalsky GP, Marcus R. Teriparatide or
Alendronate in Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. N Engl J Med 2007;357:2028-39)
prezentuje wyniki porównawczego leczenia alendronianem i rekombinowanym ludzkim PTH
(1-34, teryparatydem) u chorych przyjmujących glukokortykosteroidy GKS.
WPROWADZENIE
Do 2005 roku w zapobieganiu i leczeniu osteoporozy wtórnej spowodowanej przez
glukokortykosteroidy (GKS) stosowano jedynie bisfosfoniany (risendronian i alendronian).
Takie zalecenie znajdują się wciąŜ w rekomendacjach wielu towarzystw zajmujących się OP.
Odkąd jednak w leczeniu OP zaczęto badać nowe leki (PTH, ranelinian strontu, kolejne
generacje bisfosfonianów) rozpoczęto równieŜ ich równoległą ocenę w tym wskazaniu.
Negatywny wpływ GKS na kości jest znany. Dobrze opisano ich wielorakie działanie na
gospodarkę wapniowo-fosforanową, poprzez upośledzenie wchłaniania Ca, syntezę witaminy
D3, zahamowanie syntezy osteoblastów czy stymulację ich apoptozy. Właśnie te dwa ostatnie
mechanizmy zostają zablokowane podczas leczenia teryparatydem, co opisano w badaniach
nad mechanizmem działania teryparatydu. Istniały więc patofizjologiczne podstawy by
rozpocząć badania w tym wskazaniu.
MATERIAŁ I METODA
Do badania włączono 428 pacjentów z 12 krajów (USA i Europy) powyŜej 21 roku, obojga
płci. Zaplanowano 18 miesięczny okres leczenia z opcją kolejnych 18 miesięcy na dalszą
obserwację. Głównym kryterium włączenia był spadek gęstości mineralnej kości w osiowym
badaniu DXA definiowany jako ≤-2 T-score dla osób bez złamania i ≤-1 T-score dla osób ze
złamaniem nieskoenergetycznym w trakcie leczenia GKS-mi. Drugim kryterium włączenia
było stosowanie minimum przez 3 miesiące przed badaniem 5 lub więcej mg prednisonu lub
jego ekwiwalentów na dzień. U 75% chorych wskazaniem do GKS była schorzenie
reumatologiczne, a u 14% choroby płuc. Z badania wykluczono pacjentów z podejrzeniem
osteoporozy o innej przyczynie (ze schorzeniami nerek, przewodu pokarmowego,
zaburzeniami endokrynologicznymi) oraz przeciwwskazaniami do badanych leków. W tym
celu u kaŜdego włączonego chorego przeprowadzono dokładną diagnostykę róŜnicową opartą
głownie na badaniu podmiotowym, przedmiotowym i testach laboratoryjnych.
Osoby, które przeszły proces skriningu randomizowano do dwóch równolicznych grup – 214
osób otrzymywało codziennie aktywne leczenie w postaci iniekcji preparatem Forsteo
(teryparatyd), a druga grupa Fosamax (alendronian) 10mg na dzień. KaŜdy z pacjentów
otrzymywał równieŜ suplementację witaminy D3 w dawce 800IU/dobę oraz 1000mg
elementarnego wapnia.
CEL BADAŃ
Celem pierwszorzędowym badania była ocena zmiany BMD kręgosłupa lędźwiowego w
okresie 18 miesięcy w grupie leczonych teryparatydem w porównaniu do grupy leczonej
alendronianem. Drugorzędowym celem była ocena BMD w szyjce kości udowej i poziom
markerów obrotu kostnego. Równocześnie analizie poddano liczbę złamań u badanych osób.
Tą ostatnią przeprowadzono na podstawie wywiadu oraz rtg kręgosłupa w odcinku piersiowolędźwiowym. Ocenę złamań kręgosłupa przeprowadzono na podstawie metody półilościowej
Genanta. Po 18 miesiącach leczenia przeprowadzono wszechstronną analizę terapii, jej
skutków i działań ubocznych.
WYNIKI
W obu grupach zakończyło badanie 2/3 pacjentów, czyli 30% chorych przerwało leczenie.
Wydaje się to duŜo jak na 18 miesięcy leczenia, zwłaszcza gdy porównujemy 5 letnie badania
MORE, TROPOS czy DIVA. W tych próbach klinicznych odsetek kończących badanie sięgał
średnio ok. 80%. Badacze tłumaczą to zjawisko włączeniem do badania cięŜko chorych
pacjentów, obciąŜonych licznymi schorzeniami, a przede wszystkich chorobą zasadniczą
wymagającą stosowania GKS. Mimo wszystko tak duŜy odsetek wpływa na wynik i ocenę
statystyczną badania. Ciekawym wydaje się analiza powodów przerwania terapii. W
przypadku alendronianu była to przede wszystkim decyzja pacjenta (14% v. 7,5% p=0,03), a
teryparatydu działania niepoŜądane (6,1 v. 11,7 p=0,04). Przyzwyczailiśmy się, Ŝe codzienne
przyjmowanie alendronianu jest uciąŜliwe i to potwierdzili pacjenci rezygnując z terapii, ale
nie potwierdziły się obawy o działania niepoŜądane doustnej terapii. Z tego powodu korzystne
wydaje się stosowanie terapii raz w tygodniu, która w chwili rozpoczęcia badania (2002) nie
była jeszcze w pełni dostępna. Bezpośrednie działania niepoŜądane związane z terapią
teryparatydem były większe niŜ alendronianu. Dominowały bóle głowy, dreszcze, nudności.
Prawie w ogóle nie obserwowano zaburzeń elektrolitowych (hiperkalcemi, hipokalcemii), co
było przedmiotem wcześniejszych badań nad teryparatydem.
Oceniając wpływ badanych leków na BMD potwierdzono znacząco wyŜszą gęstość mineralną
kości w zakresie kręgosłupa i szyjki kości udowej u chorych przyjmujących teryparatyd.
RóŜnice te były znamienne statystycznie juŜ po 6 miesiącach leczenia i pogłębiały się do 18
miesiąca. (7,2% wzrost dla PHT v. 3,4% dla alendronianu dla kręgosłupa lędźwiowego i po
zakończeniu p=0,001). Znamienność statystyczną uzyskano równieŜ w badaniach szyjki kości
udowej (total neck). W sumie w całym materiale wystąpiło 11 złamań kręgosłupa w tym 10 w
grupie leczonych alendronianem i 1 w przypadku teryparatydu. Takich róŜnic nie było w
przypadku złamań pozakręgowych.
PODSUMOWANIE
NaleŜy podkreślić przemyślany charakter badania, skuteczny proces doboru grup i
randomizacji oraz jakość gromadzonych danych. Od lat 80-tych bisfosfoniany mają swoje
udokumentowane miejsce w leczeniu OP indukowanej GKS. Autorzy przytaczają 8
powaŜnych publikacji na temat tego zagadnienia. Jednak obecne badanie wskazuje na
większą skuteczność teryparatydu, przy zachowanym profilu bezpieczeństwa. Autorzy
konkludują, Ŝe na podstawie znanej patofizjologii osteoporozy posterydowej teryparatyd
moŜe być uznany jako kluczowy preparat do podawania chorym z wysokim ryzykiem
złamania.
S:\01_czerwinski\2010\26.03.1_PTH-sterydy_Saag_2010-07-20\PTH-Sterydy-Saag-komentarz-3-do_druku-2010-09-14.doc