DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Z wodą za pan brat: Wisła – wysoka woda już nie taka straszna.
System szkolenia przeciwpowodziowego dla mieszkańców gminy Opatowiec
Data wpływu do Biura Projektu/numer w rejestrze
……………………………………………………
Podpis osoby przyjmującej
…………………………………………………….
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
„Z wodą za pan
pan brat: Wisła – wysoka woda już nie taka straszna.
System szkolenia przeciwpowodziowego wśród mieszkańców gminy
Opatowiec”
Opatowiec”
realizowanego w ramach Priorytetu IX „Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach”, Działanie 9.5
„Oddolne inicjatywy edukacyjne na obszarach wiejskich” Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.
Ja niżej podpisany/a ............................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
zamieszkały/a ......................................................................................................................................................
(adres zameldowania)
Nr PESEL …........................................................................................................................................................
a) dobrowolnie deklaruję swój udział w projekcie „ Z wodą za pan brat: Wisła – wysoka woda już nie
taka straszna. System szkolenia przeciwpowodziowego wśród mieszkańców gminy Opatowiec”.
b) Zostałam/em poinformowana/y, iż uczestniczę w projekcie współfinansowanym ze środków Unii
Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego realizowanym w ramach Działania 9.5
„Oddolne inicjatywy edukacyjne na obszarach wiejskich” Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
2007-2013,
c) oświadczam, że są mi znane warunki i zasady udziału w Projekcie określone w Regulaminie i w
pełni je akceptuję,
Gmina Opatowiec
28-520 Opatowiec
tel. 41 35 18 052, fax. 41 35 18 034
„Z wodą za pan brat: Wisła …”
WND-POKL.09.05-00-26-055/11
www.opatowiec.com.pl.
Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
1
Z wodą za pan brat: Wisła – wysoka woda już nie taka straszna.
System szkolenia przeciwpowodziowego dla mieszkańców gminy Opatowiec
d) oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające mnie do udziału w projekcie
określone w Regulaminie Projektu „Z wodą za pan brat: Wisła – wysoka woda już nie taka straszna.
System szkolenia przeciwpowodziowego wśród mieszkańców gminy Opatowiec” i kwestionariuszu
zgłoszeniowym;
e) wyrażam zgodę na udostępnienie i wykorzystanie mojego wizerunku do zdjęć, które będą
zamieszczone na stronie internetowej projektu oraz wykorzystywane w publikacjach związanych z
promocją projektu „Z wodą za pan brat: Wisła – wysoka woda już nie taka straszna. System
szkolenia przeciwpowodziowego wśród mieszkańców gminy Opatowiec”.
f) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszej deklaracji dla
potrzeb niezbędnych do realizacji procedury rekrutacji zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o
ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 ze zm.).
g) wyrażam wolę pokrycia kosztów których nie uwzględnia projekt lecz są one niezbędne do ciągłości
i trwałości projektu( koszty dojazdu, części kosztów badań lekarskich)
h) wyrażam zgodę na poddanie się badaniom ewaluacyjnym (ankiety) w trakcie realizacji projektu
oraz po jego zakończeniu.
Zostałem/am poinformowany/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie
nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenia prawdy i niniejszym oświadczam, że dane zawarte w
„Deklaracji uczestnictwa w Projekcie” są zgodne z prawdą i stanem faktycznym.
…………………………………………………………
Data i podpis
Gmina Opatowiec
28-520 Opatowiec
tel. 41 35 18 052, fax. 41 35 18 034
„Z wodą za pan brat: Wisła …”
WND-POKL.09.05-00-26-055/11
www.opatowiec.com.pl.
Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
2