zaświadczenie o wysokości dochodów

................................., dnia …………………..
(miejscowość)
………………………………………….
( pieczęć firmy)
ZAŚWIADCZENIE
O WYSOKOŚCI DOCHODÓW
Zaświadcza się, Ŝe Pan/i……………………………………………………………………………
Imię ojca …………………… imię matki………………………urodzony/a……………………..
(data urodzenia)
……………………… , zamieszkały/a…………………………………………………………….
(miejsce urodzenia)
(miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod)
dowód osobisty seria………….nr:……………………..wydany dnia …………………………….
PESEL:…………………….NIP…………………….. jest zatrudniony/a w naszym zakładzie na
czas ………………od dnia……………….. do dnia ……………..na stanowisku………………….
Wynagrodzenie:
- nie jest obciąŜone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów,
- jest obciąŜone w kwocie ……………………., z tytułu……………………………………………..
Średnie miesięczne wynagrodzenie netto ( z trzech ostatnich miesięcy) wynosi……………..…..
(słownie złotych:………………………………………………………………………………………)
Zaświadcza się, Ŝe Pan/Pani …………………………………………………………………………...
nie znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę, nie jest w okresie próbnym, ani nie jest
przewidziany/a do zwolnienia*.
Stosunek do słuŜby wojskowej: przedpoborowy/uregulowany/przeniesiony do rezerwy/nie dotyczy*
Zaświadczenie wydaje się celem przedłoŜenia w Banku Spółdzielczym w Trzebnicy.
…………………………………………………
(pieczęć, podpisy kierownika zakładu i działu płac)
BS TRZEBNICA
* niepotrzebne skreślić
………………………….. , dnia ………………...
(miejscowość)
……………………………………………………
( imię i nazwisko)
……………………………………………………
( adres)
……………………………………………………
OŚWIADCZENIE
1) Oświadczam, Ŝe:
jestem / nie jestem* zadłuŜony z tytułu zaciągniętego kredytu/poŜyczki* w banku…..................
…………………………………na kwotę……………….…………….zł, którą spłacę w ratach
po ……………………………………………..zł do dnia ……………………………………... .
2) Oświadczam, Ŝe:
jestem / nie jestem* poręczycielem w banku …………………………………………………….
na kwotę …………………………….zł.
3) Oświadczam, Ŝe:
* posiadam na utrzymaniu ( wymienić osoby i podać wiek):
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
* wspólnota majątkowa z :……………………………………………………………………..…...
* miesięczny dochód współmałŜonka netto:………………………………………………………..
4) WyraŜam zgodę w związku z art. 23 ust. 1 i ust. 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1999r. o
ochronie danych osobowych na przetwarzanie przez BS trzebnica obecnie i w przyszłości
moich danych osobowych podanych w związku z wystąpieniem o kredyt i jego udzieleniem
oraz korzystaniem z inny usług świadczonych przez bank.
5) wiarygodność danych zamieszczonych we wniosku oraz w załączonych dokumentach
stwierdzam własnoręcznym podpisem oraz oświadczam, Ŝe są stanem faktycznym i
prawnym.
……………………………………………..
( czytelny podpis)
*niepotrzebne skreślić