Nr G18/02lUlO3.2OL5
Transkrypt
Nr G18/02lUlO3.2OL5
#YM/VX§J§/§{,Ą'& lł$ flif. ś§ Załącznik nr 2 do zapytania ofertowego Nr G18/02lUlO3.2OL5 .......dnia...... ( pi eczę ć fi rm owa Wyko n awcy ) Dotyczy za pyta nia ofertowego nr Gta l O2 l U/ 03. 20 15 oŚwlADczEN|E o BRAKu powtĄzANlA osoBowo LuB KAptTAŁoWo z zAMAW|AJĄcyMt Ja/ Mv niżej podpisany/i (imiona i nazwiska osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy) działając w imieniu i na rzecz: (nazwa Wykonawcy) oŚwiadczam fy, że niejesteśmy powiązani osobowo lub kapitałowo z Zamawiającymi. Powiązanie to polega w szczególności na: 1) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej; 2') posiadaniu co najmniej 10 % udzialow lub akcji; 3) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika; 4) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli, (podpis i pieczęć Wykonawcy) * GMNAaUM nr 18 Niepotrzebne skreślić Armii Tvajowej 5+ 218 Wrocław, uL Kłodnicka 36 tellfax 071 798 67 09 -mail :[email protected] im. Strona 6