PO-12-00-04 zlecenie na badanie mikrobilogiczne Nr

PO-12-00-04
Data wprowadzenia: 2010-10-18
Strona 1 z 2
PO-12-00-04
Data wprowadzenia: 2010-10-18
Strona 1 z 2
PSSE w Krośnie
PSSE w Krośnie
Zlecenie na badanie mikrobiologiczne nr...........................................................................................
Zlecenie na badanie mikrobiologiczne nr...........................................................................................
Zlecam wykonanie badań mikrobiologicznych wymazu z odbytu, kału, szczepu:*
Zlecam wykonanie badań mikrobiologicznych wymazu z odbytu, kału, szczepu:*
od chorego zgodnie z PB/EP-06 wyd.5, PB/EP-01 wyd 6, PB/EP-02 wyd. 6
od chorego zgodnie z PB/EP-06 wyd.5, PB/EP-01 wyd 6, PB/EP-02 wyd. 6
od ozdrowieńca, nosiciela, styczności zgodnie z PB/EP-01 wyd 6, PB/EP-02 wyd. 6
od ozdrowieńca, nosiciela, styczności zgodnie z PB/EP-01 wyd 6, PB/EP-02 wyd. 6
od zdrowego zgodnie z PB/EP-01 wyd 6, PB/EP-02 wyd. 6
od zdrowego zgodnie z PB/EP-01 wyd 6, PB/EP-02 wyd. 6
Dane wypełnia Klient:
Dane wypełnia Klient:
Klient .......................................................................................................................
Klient .......................................................................................................................
Dane zleceniodawcy badania
Dane zleceniodawcy badania
Próbka pobrana od ...................................................................................................
Próbka pobrana od ...................................................................................................
Imię, nazwisko, data urodzenia , miejsce zamieszkania / oddział szpitalny
Imię, nazwisko, data urodzenia , miejsce zamieszkania / oddział szpitalny
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Płeć: K M
Płeć: K M
PESEL:
nr dokumentu potwierdzającego tożsamość: ..........................................................
PESEL:
nr dokumentu potwierdzającego tożsamość: ..........................................................
Wypełnić w przypadku braku nr PESEL
Wypełnić w przypadku braku nr PESEL
Metoda badania wynika z wytycznych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego - PZH.
Za prawidłowe pobranie i dostarczenie próbek do badania odpowiada Klient / PSSE*.
Termin realizacji zlecenia do 7 dni. Koszt zlecenia wg cennika.
Poinformowano Klienta o możliwości złożenia reklamacji w terminie do 14 dni od daty
otrzymania sprawozdania i o sposobie pobierania i transportowania próbek do badań.
Odstępuję od sporządzenia dodatkowej umowy oraz udziału w badaniach laboratoryjnych.
Metoda badania wynika z wytycznych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego - PZH.
Za prawidłowe pobranie i dostarczenie próbek do badania odpowiada Klient / PSSE*.
Termin realizacji zlecenia do 7 dni. Koszt zlecenia wg cennika.
Poinformowano Klienta o możliwości złożenia reklamacji w terminie do 14 dni od daty
otrzymania sprawozdania i o sposobie pobierania i transportowania próbek do badań.
Odstępuję od sporządzenia dodatkowej umowy oraz udziału w badaniach laboratoryjnych.
Sprawozdanie z badań proszę sporządzić w ......... egzemplarzach.
Sposób odbioru sprawozdania: /osobiście/osoba upoważniona/poczta*
Forma płatności: gotówka /przelew /bezpłatne*
Sprawozdanie z badań proszę sporządzić w ......... egzemplarzach.
Sposób odbioru sprawozdania: /osobiście/osoba upoważniona/poczta*
Forma płatności: gotówka /przelew /bezpłatne*
* - właściwe zaznaczyć
............................................................
............................................................
Data, podpis Klienta
Data, podpis Klienta
* - właściwe zaznaczyć
PO-12-00-04
Data wprowadzenia: 2010-10-18
Strona 2 z 2
PO-12-00-04
Data wprowadzenia: 2010-10-18
Strona 2 z 2
Data i godzina pobrania materiału do badania:
Data i godzina pobrania materiału do badania:
1) ...............................................
1) ...............................................
2)................................................
2)................................................
3)................................................
3)................................................
Przyjecie próbki do Punktu Przyjęcia Materiału do Badań:
Data, godzina przyjęcia materiału do badań:
imię i nazwisko osoby przyjmującej próbkę:
1) ...........................................................
.................................................................
2) ...........................................................
................................................................
3) ............................................................
................................................................
Przyjecie próbki do Punktu Przyjęcia Materiału do Badań:
Data, godzina przyjęcia materiału do badań:
1) ..........................................................
..................................................................
2) ..........................................................
...................................................................
3) ..........................................................
..................................................................
Przyjęcie próbki do Laboratorium
Po dokonaniu oceny przydatności do badań laboratoryjnych próbka (i) zostały / nie zostały*
przyjęte do Laboratorium PSSE w Krośnie, Pracownia Epidemiologii.
Data, godzina, imię i nazwisko osoby przekazującej próbkę
imię i nazwisko osoby przyjmującej próbkę
1) .............................................................................
................................................................
2) .............................................................................
.................................................................
3) .............................................................................
.................................................................
Kod próbki z rejestru pracowni ..................................... ..................................... .....................................
Przegląd zlecenia w Laboratorium:
dokonał (data, podpis):
1) ................................................................................................
2) ................................................................................................
3) ................................................................................................
* - właściwe zaznaczyć
imię i nazwisko osoby przyjmującej próbkę:
Przyjęcie próbki do Laboratorium
Po dokonaniu oceny przydatności do badań laboratoryjnych próbka (i) zostały / nie zostały*
przyjęte do Laboratorium PSSE w Krośnie, Pracownia Epidemiologii.
Data, godzina, imię i nazwisko osoby przekazującej próbkę
imię i nazwisko osoby przyjmującej próbkę
1) ........................................................................ ...................................................................
2) ........................................................................ ...................................................................
3) ........................................................................ ...................................................................
Kod próbki z rejestru pracowni ..................................... ..................................... .....................................
Przegląd zlecenia w Laboratorium:
dokonał (data, podpis):
1) ................................................................................................
2) ................................................................................................
3) ................................................................................................
* - właściwe zaznaczyć