Wniosek o wydanie zaświadczenia stwierdzającego, że zgodnie z

Rydułtowy, dnia ...............................................................
..............................................................................................................................................
imię i nazwisko
...............................................................................................................................................
adres do korespondencji
...............................................................................................................................................
PESEL
Do Kierownika
Urzędu Stanu Cywilnego
w Rydułtowach
Wniosek
o wydanie zaświadczenia stwierdzającego, że zgodnie z prawem polskim można zawrzeć
małżeństwo (za granicą)
Proszę o wydanie mi zaświadczenia o zdolności prawnej do zawarcia małżeństwa za granicą
z ..............................................................................................................................................................................................................................................................................
posiadającym obywatelstwo.....................................................................................................................................................................................................
na stałe zamieszkuję: .......................................................................................................................................................................................................................
Do podania załączam:
1) zapewnienie złożone przed Kierownikiem Urzędu stanu Cywilnego w Rydułtowach
w dniu:..................................................................................................
2)
..............................................................................................................................................................................................................................................................
3) Dowód zapłaty opłaty skarbowej
Legitymuję się dowodem osobistym serii........................... nr ...............................................
wydanym przez .............................................................................................................................. w dniu ...................................................................................
Podaję moje dane osobowe oraz dane osoby, z którą zamierzam wstąpić w związek małżeński:
Dane wnioskodawcy
1.
Imiona
2.
Nazwisko
3.
Nazwisko rodowe
4.
Data i miejsce urodzenia
5.
Imiona i nazwiska
rodowe rodziców
6.
Stan cywilny
7.
Rodzaj i nr dokumentu
tożsamości
8.
Obywatelstwo
9.
Miejsce zamieszkania
Dane osoby z którą wnioskodawca
zamierza zawrzeć związek małżeński
.........................................................................................
/podpis/