Formularz do zgłoszenia żądania umieszczenia w porządku obrad

FORMULARZ
DATA:
Dla Akcjonariusza do zgłoszenia żądania umieszczenia w porządku obrad
Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia ZETKAMA S.A. określonych spraw
i projektów uchwał.
1.
DANE AKCJONARIUSZA:
Imię Nazwisko /Nazwa
Adres:
Sąd Rejestrowy*
Nr KRS*
REGON*
NIP*
Dane rejestrowe podmiotu
zagranicznego**
Wystawca zaświadczenia o
prawie uczestnictwa w
Walnym Zgromadzeniu/
Numer zaświadczenia
telefon/email
* wypełnia osoba prawna
** wypełnia podmiot zagraniczny
2.
NA PODSTAWIE ART. 401 §1 KSH ZGŁASZAM/ZGŁASZAMY ŻĄDANIE
UMIESZCZENIA W PORZĄDKU OBRAD NAJBLIŻSZEGO WALNEGO
ZGROMADZENIA ZETKAMA S.A. NASTĘPUJĄCYCH SPRAW:
1/2
3
UZASADNIENIE
4
NA PODSTAWIE ART. 401 §4 KSH ZGŁASZAM/ZGŁASZAMY
NASTĘPUJĄCE PROJEKTY UCHWAŁ
ŚWIADOM
/
ŚWIADOMI
KONSEKWENCJI
KARNYCH
SKŁADANIA
FAŁSZYWYCH
OŚWIADCZEŃ
POTWIERDZAM/
POTWIERDZAMY,
ŻE
POWYŻSZE INFORMACJĘ SĄ ZGODNE ZE STANEM FAKTYCZNYM.
PODPIS AKCJONARIUSZA/ OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO REPREZENTOWANIA AKCJONARIUSZA
2/2