Formularz Na Wypadek 2007

FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA Z TYTUŁU UMOWY
DODATKOWEJ „NA WYPADEK”
Przed wypełnieniem formularza prosimy o zapoznanie się z procedurą obsługi roszczeń (w załączeniu).
I. Dane Ubezpieczonego:
Numer polisy .....................................
Nazwisko ........................................................................................ Imię / imiona ........................................................................................................
PESEL .................................................................................... Seria i nr dowodu osobistego ......................................................................................
Ulica ...........................................................................................................................................
nr ..........................
nr lokalu ............................
Kod pocztowy ………............................... Miejscowość ..............................................................................................................................................
Telefon kontaktowy .................................................................... Telefon kont. Pośrednika Ubezpieczeniowego ..........................................................
II. Typ roszczenia (proszę zaznaczyć właściwy typ roszczenia):
Trwały uszczerbek na zdrowiu
Pobyt w szpitalu
Koszty rehabilitacji
Niezdolność do pracy wskutek nieszczęśliwego wypadku
III. Opis okoliczności i przebieg zdarzenia objętego ubezpieczeniem:
W dniu ............................... o godzinie ................................................ miejsce ..........................................................................................................
1.
Czy zdarzenie miało miejsce w pracy, w drodze do pracy lub w drodze z pracy itp.?
tak nie 2.
Czy był sporządzony protokół BHP, karta wypadku itp.?
tak* nie 3.
Czy w sprawie zdarzenia było prowadzone postępowanie przez Policję lub Prokuraturę?
tak* nie 4.
Czy było wzywane Pogotowie Ratunkowe?
tak* nie * JeŜeli tak, to prosimy o kopię dokumentacji i/lub adres oraz numer sprawy:
................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
5.
Kto i gdzie (nazwa i adres placówki) udzielał ubezpieczonemu pierwszej pomocy?
................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
JeŜeli pierwszej pomocy udzielał lekarz, prosimy o dołączenie kserokopii karty informacyjnej.
6.
Prosimy o podanie pełnego adresu Przychodni Rejonowej Ubezpieczonego oraz danych lekarza rodzinnego.
................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
Punkty od 7 do 9 naleŜy wypełnić, w przypadku ubiegania się o świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu,
kosztów rehabilitacji lub niezdolności do pracy.
7.
Czy w związku z wypadkiem ubezpieczony został poddany leczeniu szpitalnemu? tak nie JeŜeli tak, prosimy o podanie dat pobytu od ............................ do ............................. oraz o załączenie kopii karty
informacyjnej ze szpitala.
8.
Czy w związku z wypadkiem zalecona została rehabilitacja? tak nie JeŜeli tak, prosimy o podanie łącznej sumy poniesionych kosztów rehabilitacji: ............................ złotych oraz o
dołączenie oryginalnych rachunków potwierdzających te wydatki.
9.
Czy w związku z wypadkiem powstała niezdolność do pracy? tak nie JeŜeli tak, jak długo trwała? od ................................... do ......................................... Prosimy o załączenie kopii
zwolnień lekarskich lub decyzji ZUS, KRUS, dotyczących niezdolności do pracy.
IV. Polecenie wypłaty:
Jeśli świadczenie zostanie przyznane, proszę o przekazanie naleŜnej kwoty:
przelewem na konto:
(numer konta)
................................................................................................................................................................................................................
dane właściciela konta (imię, nazwisko, ew. nazwa oraz adres)
czekiem zwykłym, do odbioru w siedzibie Towarzystwa, w Warszawie
czekiem potwierdzonym, do odbioru w siedzibie Towarzystwa, w Warszawie
...............................................................
....................................................................................
data i podpis ubezpieczonego
numer i podpis pośrednika ubezpieczeniowego
Dodatkowe oświadczenia Ubezpieczonego (złoŜenie poniŜszych oświadczeń nie jest obowiązkowe)
V. Inne umowy ubezpieczenia
Czy Ubezpieczony jest objęty ochroną z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku
w ramach ubezpieczeń oferowanych przez Commercial Union Polska Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych?
tak nie JeŜeli tak, prosimy o podanie numeru polisy i nazwy tego ubezpieczenia
................................................................................................................................................................................................................
Zgoda na przekazywanie informacji
Oświadczam, iŜ zawarłem z Commercial Union Polska - Towarzystwo Ubezpieczeń na śycie S.A. oraz Commercial
Union Polska - Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych SA umowy ubezpieczenia na podstawie których jest
świadczona ochrona z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku. Zwracam się z
wnioskiem i wyraŜam zgodę na przekazanie sobie wzajemnie przez obie wymienione wyŜej spółki, informacji o
ustalonym u mnie uszczerbku na zdrowiu oraz dokumentacji medycznej i innej związanej z wypadkiem, w celu
rozpatrzenia roszczeń z zawartych umów ubezpieczenia.
...............................................................
....................................................................................
data i podpis ubezpieczonego
numer i podpis pośrednika ubezpieczeniowego
VI. Oświadczenie o spłacie zadłuŜenia
Proszę o pomniejszenie naleŜnego świadczenia o wartość zadłuŜenia,
w wysokości odpowiadającej sumie naliczonych odsetek
w wysokości odpowiadającej sumie naliczonych odsetek i nieopłaconych składek, wchodzących w skład tego
zadłuŜenia
...............................................................
....................................................................................
data i podpis ubezpieczonego
numer i podpis pośrednika ubezpieczeniowego
Infolinia Działu Roszczeń: 0 801 888 100 (pon. - pt. w godz. 8.30 - 17.00)
Procedura obsługi roszczeń z Umowy Dodatkowej Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków „NA
WYPADEK”
Roszczenia z tytułu umowy dodatkowej NA WYPADEK są obsługiwane w Dziale Roszczeń, w Biurze Głównym
przy współudziale pośrednika.
Wymagane dokumenty podstawowe
kopia polisy;
kopia dokumentacji medycznej dotyczącej leczenia związanego z nieszczęśliwym wypadkiem (zaświadczenia
lekarskie, karty historii choroby, wyniki przeprowadzonych badań);
wypełniony formularz zgłoszenia roszczenia z Umowy Dodatkowej „Na Wypadek”;
poświadczona kopia dowodu osobistego;
kopia protokołu BHP, policyjnego lub/i postanowienia prokuratorskiego, ewentualnie podanie adresu placówki
prowadzącej postępowanie;
Dokumenty dodatkowe
Roszczenie z tytułu uszczerbku na zdrowiu
orzeczenie lekarskie wystawione przez lekarza orzecznika wskazanego przez Towarzystwo;
Roszczenie z tytułu uszczerbku powinno być zgłoszone do pośrednika, którego zadaniem jest skontaktowanie
ubezpieczonego z lekarzem orzecznikiem. W przypadku braku kontaktu z agentem, prosimy o zgłoszenie roszczenia
bezpośrednio do Działu Roszczeń w Biurze Głównym. Na badanie prosimy stawić się ze skierowaniem od agenta.
Przed badaniem prosimy o przygotowanie całości wymaganej dokumentacji dotyczącej zdarzenia. Dokumentacja
powinna być przekazana w trakcie badania lekarzowi, który prześle ją do Biura Głównego do Działu Roszczeń wraz
z orzeczeniem. Badanie orzecznicze moŜna przeprowadzić po zakończeniu leczenia jednak nie wcześniej niŜ trzy
miesiące od dnia wypadku.
Roszczenie z tytułu dziennego pobytu w szpitalu
kopia kart wypisowych (karty wypisowe) ze szpitala;
Roszczenie z tytułu rehabilitacji
oryginały rachunków i faktur (lub poświadczone kopie) potwierdzających poniesione koszty;
Roszczenie z tytułu niezdolności do pracy
kopia decyzji ZUS, KRUS o przyznaniu renty lub świadczenia rehabilitacyjnego, bądź kopie innych
dokumentów potwierdzających nieprzerwaną niezdolność do pracy w okresie 12 miesięcy;
Poświadczanie dokumentów
autentyczność wszystkich dokumentów, wymagających poświadczenia powinna być potwierdzona przez osobę
uprawnioną. Uprawnienie do poświadczania dokumentów posiadają: notariusz, dyrektor struktury (Oddziału,
Przedstawicielstwa, Filii), pracownicy sekretariatu struktury oraz pośrednik.