KARTA INFORMACJI O ZDARZENIACH Z UDZIAŁEM

KARTA INFORMACJI O ZDARZENIACH Z UDZIAŁEM UCZNIÓW, KTÓRE
STANOWIĄ ZAGROŻENIE ZDROWIA LUB ŻYCIA
(pieczątka szkoły)
(miejscowość data)
(numer pisma)
1.Nazwa szkoły..............................................................................................
2.Adres szkoły........ .................................................................................................. ….........
3.Telefon, email...........................................................................................................
4.Organ prowadzący............. .................................................................................
5.Data zdarzenia........... ...............................................................................…......................
6.Miejsce zdarzenia............................................................................
7.Opis zdarzenia............. ..…..........................................…...................................................
8.Informacja o poszkodowany m/ch(wiek, klasa, płeć, sytuacja rodzinna i szkolna)
9.Informacja o sprawcy/ach (wiek, klasa, pleć, sytuacja rodzinna i szkolna)
10.Wstępne ustalenie przyczyn zdarzenia
11.Pomoc udzielona poszkodowanemu /ym
12.Wcześniej podjęte działania o charakterze wychowawczym i profilaktycznym
13.Podjęte działania:
•wobec poszkodowanego.........................................................................................................
•wobec sprawcy........................................................................................................................
•w odniesieniu do organizacji pracy szkoły...........................................................................
14. Konsekwencje wobec winnych zdarzenia (jeżeli sprawa została wyjaśniona i
zakończona)