GRAND INTERNATIONAL WUSHU FESTIVAL

Corto Sport Combat Games
Mistrzostwa Mazowsza FMA Stick Fighting,Kombatan, Mistrzostwa Mazowsza Wushu
Kung Fu i Gali Corto Sport Combat Games
4 luty 2017 - Warszawa
OŚWIADCZENIE DOT. UCHYLENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI
Organizacja
.......…………………………………………………….…...…….
Imię i Nazwisko uczestnika
………………………………………….......................………....
Data i miejsce urodzenia.... ………………………...…………………………………...….
Adres
....……………………………………………………...………….
Nr dokumentu tożsamości
......………......................……………………………...………….
Status*
*Zawodnik
.………………………………………………………...…...…….
*Kierownik Zespołu
*Trener
*Lekarz
*Obserwator
OŚWIADCZENIE
Ja, niżej podpisany …………………………………………..……………, działając świadomie i bez przymusu,
niniejszym zgłaszam dobrowolnie swój udział w Corto Sport Combat Games - Mistrzostwach Mazowsza FMA
Stick Fighting, Kombatan, Mistrzostwach Mazowsza Wushu Kung Fu oraz Gali Corto Sport Combat Games.
Przy założeniu przyjęcia mojego zgłoszenia przez Centralny Ośrodek Rekreacji Treningu Oświaty, Ośrodek
Sportu i Rekreacji m.st. Warszawy w Dzielnicy Ochota, Polski Związek Wushu niniejszym biorę na siebie
wszelkie ryzyko urazów fizycznych i psychicznych, inwalidztwa oraz innych szkód, które mogą wyniknąć z lub
w związku z moim uczestnictwem w Corto Sport Combat Games - Mistrzostwach Mazowsza FMA Stick
Fighting Kombatan, Mistrzostwa Mazowsza Wushu Kung Fu oraz Gali Corto Sport Combat Games
Gospodarzami i organizatorami Corto Sport Combat Games - Mistrzostwach Mazowsza FMA Stick Fighting
Kombatan i Mistrzostwa Mazowsza Wushu Kung Fu oraz Gali Corto Sport Combat Games jest Centralny
Ośrodek Rekreacji Treningu Oświaty, Ośrodek Sportu i Rekreacji m.st. Warszawy w Dzielnicy Ochota, Polski
Związek Wushu, odtąd określane jako odpowiednio CORTO, OSIR Ochota, PZWushu jako “Komitet
Organizacyjny”. W imieniu własnym, swoich spadkobierców, przedstawicieli, agentów oraz pełnomocników,
niniejszym zwalniam Komitet Organizacyjny, jego władze, pracowników, agentów, przedstawicieli, ochotników
oraz inne osoby z nim związane od wszelkich roszczeń, działań, pozwów oraz sporów prawnych bądź
majątkowych będących wynikiem jakichkolwiek przyczyn, powodów lub innych podobnych, które mogę
odnieść w konsekwencji lub w związku z moim uczestnictwem w Corto Sport Combat Games - Mistrzostwach
Mazowsza FMA Stick Fighting Kombatan i Mistrzostwa Mazowsza Wushu Kung Fu oraz Gali Corto Sport
Combat Games.
Oświadczam, że mam pełną świadomość tego, iż wszelka pomoc medyczna lub leczenie udzielone mi przez
Komitet Organizacyjny i/lub CORTO, OSIR Ochota, PZWushu a także ich pracowników, przedstawicieli,
ochotników oraz inne osoby z nimi związane będą miały wyłącznie charakter pierwszej pomocy i niniejszym
zwalniam CORTO, MOSIR Ochota, PZWushu a także ich pracowników, przedstawicieli, ochotników oraz inne
osoby z nimi związane od jakiejkolwiek odpowiedzialności wynikającej z tej pomocy. Jednocześnie przyjmuję
do wiadomości, że mam obowiązek nabyć stosowne ubezpieczenie zdrowotne.
Zgadzam się przestrzegać i postępować zgodnie z Regulaminem określonym przez CORTO, OSIR Ochota,
PZWushu. Przyjmuje do wiadomości, że wszelkie protesty muszą być zgodne z zasadami postępowania
arbitrażowego.
Zgadzam się, aby moje występy, obecność i udział w Corto Sport Combat Games - Mistrzostwach Mazowsza
FMA Stick Fighting Kombatan, Mistrzostwa Mazowsza Wushu Kung Fu oraz Gali Corto Sport Combat Games
były filmowane bądź w inny sposób rejestrowane, rozpowszechniane lub transmitowane na żywo. Udzielam
CORTO, OSIR Ochota, PZWushu zgody na wykorzystywanie mojego nazwiska, adresu, głosu, póz, zdjęć oraz
danych biograficznych, w całości lub części, w dowolnej formie oraz języku, razem lub bez innych materiałów,
na całym świecie, bez ograniczeń do nagrań telewizyjnych, radiowych, teatralnych lub do jakiegokolwiek innego
nośnika i przez jakiekolwiek urządzenie znane obecnie lub w przyszłości opracowane. Niniejszym zrzekam się
jakiegokolwiek związanego z tym wynagrodzenia oraz wszelkich przyszłych praw do wcześniej wymienionych.
Oświadczam, że przeczytałem oraz w pełni zrozumiałem treść powyższego oświadczenia w dowód czego
je podpisuję (W przypadku uczestników w wieku poniżej 18 lat wymagany jest podpis rodzica lub prawnego
opiekuna).
_______________
Podpis uczestnika
____________________
Podpis rodzica/opiekuna
________________
Data