12 Podsumowanie listopad.p65

DONIESIENIA NAUKOWE — KOMENTARZE
Podsumowanie miesiąca — listopad 2005
„Podsumowania miesiąca” oraz „Doniesienia naukowe” ukazują się na stronie www.servier.pl/lekarze
Nazwa użytkownika: servier, hasło: vademecum
Komentarz
Prof. zw. dr hab. med. Władysław Grzeszczak
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu
W listopadzie na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia:
1. Sorkin J.D., Muller D.C., Fleg J.L., Andres R. The
relation of fasting and 2-h postchallenge plasma
glucose concentrations to mortality. Diabetes Care
2005; 28 (11): 2626–2632.
2. De Berardis G., Pellegrini F., Franciosi M., Belfiglio M.,
Di Nardo B., Greenfield S., Kaplan S.H., Rossi M.C.E.,
Sacco M., Tognoni G., Valentini M., Nicolucci A. Longitudinal assessment of quality of life in patients with
type 2 diabetes and self reported erectile dysfunction.
Diabetes Care 2005; 28 (11): 2637–2643.
3. Tirosh A., Shaw I., Tekes-Manova D., Israeli E.,
Pereg D., Shochat T., Kochba I., Rudich A. Normal
festing plasma glucose levels and type 2 diabetes
in young men. N. Engl. J. Med. 2005; 353: 1454–
–1462.
4. Yamaoka K., Tango T. Efficacy of lifestyle education
to prevent type 2 diabetes. Diabetes Care 2005; 28
(11): 2780–2786.
5. Tunceli K., Bradley C.J., Nerenz D., Williams L.K.,
Pladevall M., Lafata J.E. The impact of diabetes on
employment and work productibity. Diabetes Care
2005; 28 (11): 2662–2667.
6. Lauruschkat A.H., Arnrich B., Albert A.A., Walter J.A.,
Amann B., Rosendahl U.P., Alexander T., Ennker J.
Prevalence and risks of undiagnosed diabetes mellitus in patients undergoing coronary artery bypass
grafting. Circulation 2005; 112: 2397–2402.
7. Lopes L.A., Lins C.M.M., Adeodato V.G., Quental D.P.,
De Bruin P.F.C., Montenegro R.M., De Bruin V.M.S.
Restless legs syndrome and quality of sleep in type 2
diabetes. Diabetes Care 2005; 28 (11): 2633–
–2636.
8. Tuttle K.R., Bakris G.L., Toto R.D., McGill J.B., Hu K.,
Anderson P.W. The effect of ruboxistaurin on nephropathy in type 2 diabetes. Diabetes Care 2005; 28
(11): 2686–2690.
468
9.
Alina T., Baburin A., Teesalu R., Rahu M. The association between hyperglycaemia on admission and
180-day mortality in acute myocardial infarction patients with and without diabetes. Diabetes Medicine
2005; 22: 1321–1325.
Sorkin J.D., Muller D.C., Fleg J.L., Andres R.
The relation of fasting and 2-h postchallenge
plasma glucose concentrations to mortality.
Diabetes Care 2005; 28 (11): 2626–2632
W latach 1979–2004 podczas diagnostyki zaburzeń
gospodarki węglowodanowej posługiwano się oznaczaniem stężenia glukozy na czczo oraz 2 godziny po standardowym posiłku. Przez 25 lat nie zmieniły się zasady
interpretacji testu obciążenia glukozą. O zaburzonej tolerancji glukozy mówiono w momencie, kiedy glikemia
120 minut po obciążeniu wynosiła 140–199 mg/dl, zaś
o cukrzycy, gdy glikemia 2 godziny po obciążeniu była
większa lub równa 200 mg/dl.
Zasady rozpoznawania zaburzeń gospodarki węglowodanowej na podstawie wartości glikemii na czczo
zmieniały się kilkakrotnie w ciągu ostatnich 25 lat. Obecnie za nieprawidłową przyjmuje się wartość większą lub
równą 100 mg/dl.
Sorkin i wsp. określili ryzyko śmiertelności u chorych
z różnymi zaburzeniami gospodarki węglowodanowej.
Badaniem trwającym 13,4 roku objęto 1236 osób
w celu określenia zależności między śmiertelnością
a glikemią na czczo oraz 2 godziny po posiłku.
Autorzy nie obserwowali podwyższonego ryzyka
śmiertelności u chorych ze stężeniem glukozy na czczo
wynoszącym co najwyżej 110 mg/dl. Ryzyko to zwiększało się o około 40%, jeśli glikemia była w granicach
110–125 mg/dl, oraz 2-krotnie, jeżeli glikemia wynosiła
126–139 mg/dl. Łączne określenie glikemii na czczo oraz
glikemii 2 godziny po posiłku pozwala na lepsze oszacowanie ryzyka zgonu niż ocena samej glikemii na
www.ddk.viamedica.pl
Podsumowanie miesiąca — listopad 2005
czczo. Zwiększenie glikemii 2 godziny po obciążeniu
powoduje taki sam wzrost ryzyka zgonu jak wzrost glikemii na czczo.
Na podstawie przeprowadzonych badań autorzy zasugerowali, że przedstawione wyniki potwierdzają słuszność decyzji o obniżeniu wartości glikemii na czczo do
progu nieprawidłowych 110 mg/dl. Oznaczenie glikemii
2 godziny po obciążeniu dostarcza wielu nowych cennych informacji. Nie wykazano jednak związku między
wartością glikemii wynoszącą 100–109 mg/dl a wzrostem ryzyka zgonu.
Autorzy w dyskusji przedstawili podsumowanie innych
badań. Tylko w dwóch z nich (Rancho Bernardo Study
oraz BLSA) udowodniono, że ryzyko zgonu zwiększa się
zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn, jeśli glikemia na
czczo była większa od 100 mg/dl. We wszystkich innych
badaniach wykazano, że dopiero wówczas, gdy glikemia
wynosi 110 mg/dl lub więcej, ryzyko to istotnie wzrasta.
De Berardis G., Pellegrini F., Franciosi M.,
Belfiglio M., Di Nardo B., Greenfield S.,
Kaplan S.H., Rossi M.C.E., Sacco M.,
Tognoni G., Valentini M., Nicolucci A.
Longitudinal assessment of quality of life
in patients with type 2 diabetes and self
reported erectile dysfunction.
Diabetes Care 2005; 28 (11): 2637–2643
Zaburzenia erekcji wywierają ujemny wpływ na jakość życia chorych na cukrzycę typu 2. W wieloośrodkowych, międzynarodowych badaniach wykazano, że
zaburzenia erekcji u tych pacjentów są bardziej nasilone niż u osób bez cukrzycy.
Najwięcej informacji na temat wpływu zaburzeń erekcji w populacji ogólnej pochodzi z badań przekrojowych,
natomiast dane dotyczące chorych na cukrzycę są mniej
dokładne i mniej wiarygodne.
De Berardis i wsp. ocenili zmiany jakości życia w okresie 3 lat u chorych na cukrzycę typu 2 z już obecnymi
lub z niedawno rozwiniętymi zaburzeniami erekcji.
Badaniem objęto 1456 chorych, u których wyjściowo
oraz co 6 miesięcy przez okres 3 lat oceniano jakość życia
oraz jakość życia płciowego na podstawie protokołów.
U 39% badanych wykazano częste zaburzenia erekcji wyjściowo, a u kolejnych 192 osób w trakcie 3-letniej
obserwacji.
Nie stwierdzono nieprawidłowości w zakresie jakości
życia u chorych bez zaburzeń erekcji, natomiast u pacjentów, u których takie zaburzenia występowały, odnotowano pogorszenie jakości życia, zwłaszcza sprawności fizycznej (p = 0,03). Autorzy wykazali, że wystąpienie zaburzeń erekcji było poprzedzone pogorszeniem
się nastroju i pojawieniem się depresji.
Zatem zaburzenia erekcji wiązały się z pogorszeniem
sprawności fizycznej, z pogorszeniem poczucia zdrowia
ogólnego i pogorszeniem w zakresie porozumienia.
Zaburzeniom erekcji często towarzyszyło występowanie depresji (p = 0,001) i znamienne pogorszenie się
jakości życia płciowego (p < 0,0001). Z przeprowadzonych badań wynika, że sprawność seksualna istotnie
wpływa na jakość życia.
Autorzy stwierdzili, że podczas 3-letniej obserwacji
u chorych z zaburzeniami erekcji następuje pogorszenie jakości życia, natomiast u pacjentów bez tych zaburzeń takiego pogorszenia nie zanotowano.
Wykazano, że pojawieniu się zaburzeń erekcji towarzyszyło istotne pogorszenie jakości życia.
U chorych na cukrzycę zaburzenia te występują znamiennie częściej niż u osób bez tego schorzenia, dlatego jest to problem o tak dużym znaczeniu w tej grupie
pacjentów. Z poprzednich badań wynika również, iż zaburzenia erekcji należy intensywnie leczyć. Szkoda tylko, że leki, które stosuje się u osób z tą dolegliwością,
nie są nawet w części refundowane.
Tirosh A., Shaw I., Tekes-Manova D., Israeli E.,
Pereg D., Shochat T., Kochba I., Rudich A.
Normal fasting plasma glucose levels and
type 2 diabetes in young men.
N. Engl. J. Med. 2005; 353: 1454–1462
W 1979 roku National Diabetes Data Group uznała
wartość glikemii wynoszącą 140 mg/dl na czczo za graniczną w rozpoznaniu cukrzycy. W ciągu kolejnych lat
kryterium to zaakceptowała Światowa Organizacja Zdrowia i wiele organizacji narodowych. W 1997 roku międzynarodowy komitet ekspertów stwierdził jednak, że
cukrzycę należy rozpoznawać, gdy poziom glikemii na
czczo jest większy lub równy 126 mg/dl, a za prawidłową glikemię na czczo trzeba przyjąć wartości poniżej
110 mg/dl (wartości glikemii wynoszące: 110–125 mg/dl
na czczo uznano za nieprawidłowe, ale niewystarczające do rozpoznania cukrzycy). Z kolei w 2003 roku Expert
Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus zadecydował, że wartość 110 mg/dl stanowi
zbyt wysoki poziom, aby można było ją uznać za prawidłową, dlatego za wartość progową przyjął 100 mg/dl.
Celem pracy Tirosh i wsp. było zbadanie, czy osoby
zdrowe, u których stężenie glukozy wynosi 91–99 mg/dl, są
bardziej zagrożone rozwojem cukrzycy w przyszłości niż
osoby charakteryzujące się niższymi wartościami glikemii.
Wyjściowo badaniem objęto 13 163 mężczyzn w wieku 26–45 lat. Pacjentów obserwowano przez 74 309 osobolat (od 1992 do 2004 r.). W modelu wieloczynnikowym uwzględniono wiek, wywiad rodzinny w kierunku
cukrzycy, wskaźnik masy ciała (BMI, body mass index),
www.ddk.viamedica.pl
469
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2005, tom 5, nr 6
aktywność fizyczną, palenie tytoniu, stężenie triglicerydów oraz szybkość progresji do cukrzycy. Wykazano,
że u chorych z glikemią większą lub równą 87 mg/dl
tempo progresji do cukrzycy jest większe niż u osób
charakteryzujących się niższą wartością glikemii. Stwierdzono również, że u pacjentów cechujących się triglicerydemią większą lub równą 150 mg/dl i glikemią wynoszącą
91–99 mg/dl ryzyko rozwoju cukrzycy jest 8,23-krotnie
większe (95% CI: 3,6–19,0) niż u osób charakteryzujących
się triglicerydemią poniżej 150 mg/dl i glikemią na czczo
poniżej 86 mg/dl. Wzrostowi BMI większemu lub równemu
30 i glikemii na czczo 91–99 mg/dl towarzyszyło 9,29-krotne zwiększenie ryzyka rozwoju cukrzycy (95% CI: 3,8–17,8)
w porównaniu z chorymi, u których BMI wynosiło mniej niż
25, a glikemia na czczo poniżej 86 mg/dl.
Autorzy wskazali, że prawidłowy poziom glikemii,
choć w górnych granicach normy, wiąże się ze wzrostem ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2.
Jeżeli zatem chory cechujący się glikemią na czczo
wynoszącą na przykład 96 mg/dl zapyta, czy wartość glikemii jest u niego prawidłowa, należy mu odpowiedzieć,
że jest to poziom prawidłowy, jednak powinien on dążyć
do zmniejszenia masy ciała (dieta, wysiłek), aby BMI było
niższe (jeżeli przekracza 30), oraz do zmniejszenia stężenia triglicerydów do wartości poniżej 150 mg/dl. Powyżej
tych wartości ryzyko cukrzycy de novo gwałtownie rośnie.
Zatem, jak wynika z przedstawionej pracy, określając
ryzyko rozwoju cukrzycy de novo, należy brać pod uwagę nie tylko wartość glikemii na czczo, ale również innych parametrów.
Yamaoka K., Tango T. Efficacy of lifestyle
education to prevent type 2 diabetes.
Diabetes Care 2005; 28 (11): 2780–2786
Do głównych przyczyn zwiększenia się liczby chorych na cukrzycę należą: częstsze występowanie otyłości oraz siedzący tryb życia. Ponieważ jakość życia chorych na cukrzycę typu 2 systematycznie się pogarsza,
zaś długość ich życia jest istotnie krótsza niż u osób bez
cukrzycy, celem wszelkich zaleceń terapeutycznych powinno być zapobieganie rozwojowi tej choroby. W kilku
przeprowadzonych badaniach (FDS, DPP, STOP NIDDM)
jednoznacznie wykazano, że zwiększa się zagrożenie
rozwojem cukrzycy typu 2. Zatem prozdrowotna zmiana
stylu życia, polegająca na modyfikacji diety i zwiększeniu aktywności fizycznej, może być użyteczna w prewencji cukrzycy typu 2.
Yamaoka i wsp. próbowali odpowiedzieć na pytanie,
czy zmiana zachowań prozdrowotnych u osób szczególnego ryzyka może wpłynąć na zmniejszenie liczby
incydentów de novo oraz na zmniejszenie glikemii 2 godziny po obciążeniu 75 g glukozy. Badanie przeprowadzono na podstawie metaanalizy dostępnych randomi-
470
zowanych badań dotyczących prewencji cukrzycy typu 2
u osób charakteryzujących się wysokim ryzykiem jej rozwoju (z upośledzoną tolerancją glukozy lub nieprawidłową glikemią na czczo).
Dzięki analizie komputerowej zidentyfikowano 123 takie badania, z których wiele spełniało kryteria włączenia
obejmujące możliwość przeprowadzenia metaanalizy glikemii 2 godziny po obciążeniu 75 g glukozy. W pięciu
badaniach przeprowadzono metaanalizę nowych incydentów cukrzycy. Do randomizowanych badań włączono
próby trwające minimum 6 miesięcy. Obserwowano
w nich chorych, którym wcześniej przekazano informacje
dotyczące zmiany stylu życia oraz diety. Modyfikacje diety polegały najczęściej na ograniczaniu kaloryczności
diety i spożywania tłuszczów. Przeprowadzono regularne konsultacje z dietetykiem lub szkolenia grupowe. Podobnie zwiększenie aktywności fizycznej uzyskiwano poprzez stałe i regularne poradnictwo prowadzone przez
odpowiednio przeszkolone osoby.
Wyniki metaanalizy badań potwierdziły zmniejszenie
ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2 o około 50% w grupie
poddanej aktywnej modyfikacji stylu życia w porównaniu z grupą kontrolną (RR: 0,55, 95% CI: 0,44–0,69). Co
istotne, na uzyskane rezultaty nie wpłynęło wykluczenie
z analizy dużych badań, takich jak Diabetes Prevention
Programme. Po roku u osób poddanych interwencji uzyskano także obniżenie (o 0,84 mmol/l) stężenia glukozy
2 godziny po obciążeniu w porównaniu z grupą kontrolną. Wyniki potwierdziły znaczący udział modyfikacji
stylu życia w prewencji cukrzycy typu 2, dlatego należy
ją aktywniej promować w ramach publicznych programów ochrony zdrowia, co zapobiegnie rozwojowi zaburzeń metabolizmu glukozy i przewlekłych powikłań zależnych od hiperglikemii.
To bardzo ciekawa praca. Na podstawie przeprowadzonej metaanalizy autorzy wykazali, że ryzyko wystąpienia cukrzycy u osób szczególnego ryzyka można zmniejszyć nawet o 50%. Wyniki te są zgodne z wcześniejszymi
rezultatami badań wieloośrodkowych. Co ciekawe, autorzy stwierdzili również bardzo znamienne zmniejszenie
glikemii w 2. godzinie po posiłku, więc działania edukacyjne mające na celu zmianę diety oraz stylu życia mogą
w tym przypadku być bardzo pomocne.
Tunceli K., Bradley C.J., Nerenz D.,
Williams L.K., Pladevall M., Lafata J.E.
The impact of diabetes on employment
and work productibity.
Diabetes Care 2005; 28 (11): 2662–2667
Koszty medyczne związane z cukrzycą bardzo niekorzystnie wpływają na ekonomiczną sytuację chorych, ich
rodzin oraz całego społeczeństwa. Dane wskazują, że
roczne pośrednie wydatki związane z cukrzycą (zwięk-
www.ddk.viamedica.pl
Podsumowanie miesiąca — listopad 2005
szona umieralność, inwalidztwo, zmniejszona produktywność) w Stanach Zjednoczonych wynoszą 40 mld
dolarów (bezpośrednie koszty medyczne — ok. 92 mld
dolarów). Cukrzyca może całkowicie uniemożliwić wykonywanie pracy, zwiększyć absencję w miejscu zatrudnienia lub ograniczyć wydajność pracownika.
Celem pracy Tunceli i wsp. było znalezienie odpowiedzi na pytanie, czy cukrzyca wpływa na zatrudnienie
i wydajność pracy.
W ramach prospektywnej obserwacji dotyczącej lat
1992–1994 (Healt and Retirement Study) przeprowadzono analizę zatrudnienia 7055 pracowników w wieku 51–
–61 lat, spośród których u 490 rozpoznano cukrzycę. Ponad połowa z nich przyjmowała leki doustne, a co czwarty stosował insulinę w celu wyrównania glikemii. W analizie statystycznej posłużono się względną skalą prawdopodobieństwa, a model statystyczny miał charakter wieloczynnikowy. Cukrzyca wiązała się z obniżeniem (w badanym okresie) prawdopodobieństwa zatrudnienia o 43,4
punktu procentowego u kobiet i o 7,1 u mężczyzn. Chorzy na cukrzycę informowali również o ograniczeniach
związanych z chorobą, dotyczących wykonywania określonych czynności w pracy (odpowiednio dla kobiet
i mężczyzn redukcja ta wynosiła 6 i 5,4 pkt procentowego).
W badanym 2-letnim okresie absencja w pracy u kobiet
chorych na cukrzycę była dłuższa o 2 dni niż u kobiet bez
zaburzeń metabolizmu glukozy. Różnicy tej nie obserwowano u mężczyzn. Zaburzenia metabolizmu glukozy nie
wpływały na liczbę godzin przepracowanych w ciągu tygodnia. Uzyskane wyniki stały się dla autorów przesłanką
do wprowadzenia w miejscu zatrudnienia programów aktywnej prewencji cukrzycy i jej powikłań, mających na
celu zmniejszenie strat ekonomicznych.
Autorzy stwierdzili, że cukrzyca powoduje nie tylko
większe ryzyko utraty zdrowia, ale również wpływa na
większe ryzyko utraty pracy z powodu absencji i problemów ze zdrowiem. Generalnie, ryzyko utraty pracy przez
chorych na cukrzycę jest większe niż osób ze schorzeniami nowotworowymi.
Stosując coraz nowsze leki, można zmniejszyć uszkodzenie tkanek, jakie powoduje cukrzyca. Jednak aby było
to możliwe, na polski rynek muszą trafić nowe, skuteczne
preparaty, które będą refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia.
Lauruschkat A.H., Arnrich B., Albert A.A.,
Walter J.A., Amann B., Rosendahl U.P.,
Alexander T., Ennker J. Prevalence and risks
of undiagnosed diabetes mellitus in patients
undergoing coronary artery bypass grafting.
Circulation 2005; 112: 2397–2402
W 1974 roku w badaniu Framingham Study wykazano, że do niezależnych czynników ryzyka chorób ukła-
du sercowo-naczyniowego należą (oprócz wieku): płeć,
BMI, hipercholesterolemia, palenie tytoniu, nadciśnienie
tętnicze i cukrzyca. Ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę jest 2–3-krotnie
większe niż u osób bez tego schorzenia. Natomiast ryzyko zgonu z powodu powikłań sercowo-naczyniowych
u chorych na cukrzycę jest 3-krotnie większe. Również
rokowanie u tych pacjentów w okresie około- i pooperacyjnym (z powodu wszczepienia bypassów) jest gorsze
niż u osób bez cukrzycy. Jak dotąd niewiele wiadomo
na temat występowania nierozpoznanej cukrzycy w populacji pacjentów kwalifikowanych do operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG, coronary artery
bypass graft) oraz wpływu cukrzycy na przebieg okołoi pooperacyjny.
Lauruschkat i wsp. przeanalizowali dane 7310 chorych, których w latach 1996–2003 poddano zabiegowi
CABG. Zależnie od wywiadu przy przyjęciu oraz wartości glikemii na czczo (FPG, fasting plasma glucose) wyodrębniono 3 grupy: 1 — chorzy na cukrzycę, 2 — pacjenci z nierozpoznaną cukrzycą (FPG ≥ 126 mg/dl),
3 — osoby bez cukrzycy (FPG < 126 mg/dl). Następnie
porównano charakterystykę okresu przedoperacyjnego,
śródoperacyjnego i pooperacyjnego w poszczególnych
grupach chorych. U 29,6% osób cukrzycę rozpoznano
już przed hospitalizacją, zaś nierozpoznaną wcześniej
wykryto u 5,2% badanych. Porównując poszczególne
grupy, wykazało, że nierozpoznana cukrzyca wiąże się
z częstszą resuscytacją (odpowiednio grupy 3, 2, 1: 1,7%
vs. 4,4% vs. 1,5%; p < 0,01) i koniecznością reintubacji (odpowiednio grupy 3, 2, 1: 2,1% vs. 5,0% vs. 3,5%;
p < 0,01). U pacjentów z nierozpoznaną cukrzycą
stwierdzono również wyższy wskaźnik śmiertelności
okołooperacyjnej (30-dniowej) (odpowiednio grupy 3, 2,
1: 0,9% vs. 2,4% vs. 1,4%; p < 0,01). Autorzy podkreślili,
że jako pierwsi udokumentowali występowanie nierozpoznanej cukrzycy u osób poddawanych operacjom kardiochirurgicznym, a co bardzo ważne, chorzy ci charakteryzują się znacząco gorszym rokowaniem (około- i pooperacyjnym).
To bardzo interesująca praca. Autorzy rozpoznawali
cukrzycę na podstawie pojedynczych wartości glikemii
na czczo większych lub równych 126 mg/dl, co nie jest
zgodne z żadnymi standardami. Dopuszcza się możliwość występowania przynajmniej 2 wyników nieprawidłowych, dlatego też nie ma pewności, czy u wszystkich
pacjentów z rozpoznaną cukrzycą de novo rzeczywiście
ta choroba była obecna.
W zaleceniach dotyczących zaburzeń tolerancji
glukozy podaje się, że występują one, jeśli stężenie
glukozy na czczo jest wyższe niż 100 mg/dl. Można
by wyróżnić następujące grupy badanych chorych:
osoby charakteryzujące się glikemią na czczo poniżej
100 mg/dl (osoby bez cukrzycy), pacjenci z nieprawi-
www.ddk.viamedica.pl
471
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2005, tom 5, nr 6
dłową glikemią na czczo, osoby charakteryzujące się
glikemią wynoszącą 126 mg/dl lub więcej oraz chorzy
z poprzednio rozpoznaną cukrzycą. Zastosowanie takiego podziału zapewne dostarczyłoby wielu ciekawych i bardzo istotnych pod względem praktycznym
informacji.
Lopes L.A., Lins C.M.M., Adeodato V.G.,
Quental D.P., De Bruin P.F.C.,
Montenegro R.M., De Bruin V.M.S.
Restless legs syndrome and quality
of sleep in type 2 diabetes.
Diabetes Care 2005; 28 (11): 2633–2636
Cukrzyca jest schorzeniem, które na skutek rozwoju
późnych powikłań naczyniowych, takich jak: nefropatia,
retinopatia, neuropatia czy powikłania sercowo-naczyniowe, prowadzi do pogorszenia jakości życia i skrócenia czasu przeżycia chorych. Wielokrotnie cukrzyca rozwija się u osób po 40 roku życia. Pomimo ogromnego
postępu, jaki osiągnięto w terapii hipoglikemizującej, pacjenci ci przedwcześnie umierają z powodu rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych.
Wiadomo, że zaburzenia snu istotnie wpływają na
zdrowie oraz jakość życia pacjentów.
U chorych na cukrzycę typu 2 zaburzenia snu występują powszechnie. Wykazano również, że prowadzą one
do zaburzenia metabolizmu glukozy oraz stresu ogólnoustrojowego.
Zespół niespokojnych nóg (RLS, restless legs syndrome) jest częstym zaburzeniem neurologicznym charakteryzującym się mrowieniem oraz innymi nieprawidłowościami neurologicznymi dotyczącymi nóg (parestezje, konieczność wykonywania częstych ruchów nogami), szczególnie w czasie odpoczynku w łóżku. Prowadzi to do dyskomfortu, płytkiego snu oraz budzenia
się niewyspanym. Intensywność zaburzeń czuciowych
i ruchowych wzrasta wraz z wiekiem. Wykazano, że RLS
występuje częściej u osób z niedoborami żelaza, r22,
mocznicą, hipotyreoidyzmem i polineuropatią.
Lopes i wsp. oceniali częstość występowania RLS
oraz jakość snu u chorych na cukrzycę typu 2. Badaniem objęli 100 osób leczących się regularnie w Hospital of the Federal University of Ceara. Badanie jakości
snu przeprowadzono, korzystając z Pittsburgh Sleep
Quality Index, zaś zjawisko podsypiania w czasie dnia
za pomocą Epworth Sleepiness Scale. Zespół niespokojnych nóg rozpoznawano po spełnieniu minimum
4 kryteriów określonych przez International Restless
Legs Syndrome Study Group.
Zespół niespokojnych nóg rozpoznano u 27% pacjentów, a złą jakość snu u 45% osób. Występowanie
złej jakości snu wiązało się z wiekiem (p < 0,04), obecnością neuropatii obwodowej (p < 0,001) oraz RLS
472
(p < 0,000). Podsypianie w ciągu dnia stwierdzono
u 26% pacjentów. W badaniach korelacyjnych wykazano zależność między RLS a obecnością neuropatii obwodowej (OR: 12,85; 95% CI: 2,83–58,40, p < 0,001).
Na podstawie przeprowadzonych badań autorzy
stwierdzili, że RLS jest częstą dolegliwością u chorych
na cukrzycę typu 2, a jego obecność istotnie pogarsza
jakość snu.
Wykazano, że RLS występuje u 27% chorych na cukrzycę, czyli znamiennie częściej niż w populacji ogólnej (5–15%). W populacji ogólnej RLS częściej dotyczy
kobiet i narasta wraz z wiekiem. U wielu chorych z tym
zespołem stwierdza się zaburzenia snu. Również zespół
podsypiania w ciągu dnia jest bardziej powszechny
u chorych na cukrzycę, jednak jego leczenie jest trudne.
Wykazano, że stosowanie leków dopaminergicznych,
opioidów, benzodwuazepinów oraz preparatów przeciwdrgawkowych przynosi poprawę.
Tuttle K.R., Bakris G.L., Toto R.D.,
McGill J.B., Hu K., Anderson P.W.
The effect of ruboxistaurin on nephropathy
in type 2 diabetes.
Diabetes Care 2005; 28 (11): 2686–2690
Nefropatia cukrzycowa rozwija się u około 40% chorych na cukrzycę typu 2. Jest ona główną przyczyną
krańcowej niewydolności nerek. W postępowaniu terapeutycznym najważniejsze jest skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego blokerami ACE lub receptora AT1
dla angiotensyny II, kontrola glikemii oraz ograniczenie
podaży białka w diecie. U wielu osób dochodzi do progresji nefropatii cukrzycowej pomimo stosowania powyższych leków, dlatego należy szukać nowych metod
zapobiegania i leczenia nefropatii cukrzycowej.
W patogenezie nefropatii cukrzycowej ważną rolę odgrywa kinaza białkowa C. Białko to jest mediatorem wielu
procesów prowadzących do uszkodzenia nerek. W badaniach prospektywnych wykazano na modelu zwierzęcym,
że ruboksistauryna — selektywny bloker kinazy białkowej
C — zapobiega progresji uszkodzenia nerek.
Dotychczas nie zbadano wpływu ruboksistauryny na
progresję nefropatii cukrzycowej u ludzi. Tuttle i wsp.
jako pierwsi podjęli się realizacji tego zadania.
Randomizowanym, kontrolowanym placebo, wieloośrodkowym, trwającym 1 rok badaniem, przeprowadzonym metodą podwójnie ślepej próby objęto 123 chorych na cukrzycę typu 2 z utrzymującą się albuminurią
wynoszącą 200–2000 mg/g kreatyniny, pomimo stosowania blokerów układu renina-angiotensyna. Pierwszorzędowym kryterium zakończenia badania były zmiany
w wydalaniu albumin z moczem. U badanych określano
również zmiany filtracji kłębuszkowej (GFR, glomerular
filtration rate).
www.ddk.viamedica.pl
Podsumowanie miesiąca — listopad 2005
Wyjściowo wydalanie albumin z moczem wynosiło
764 ± 427 mg/g, zaś GFR 70 ± 24 ml/min/1,73 m2.
Stężenie HbA1c wynosiło powyżej 8,0 ± 1,2%. Po roku
stosowania ruboksistauryny wydalanie albumin z moczem zmalało o 24 ± 9% (p = 0,02) w grupie leczonych i o 9 ± 11% w grupie przyjmującej placebo (NS).
W grupie osób stosujących ruboksistaurynę GFR zmalało nieznamiennie o 2,5 ± 1,9 ml/min (NS), zaś
w grupie otrzymującej placebo o 4,8 ± 1,8 ml/min
(p = 0,009).
Autorzy stwierdzili, że u chorych na cukrzycę typu 2
powikłaną nefropatią cukrzycową leczenie ruboksistauryną zmniejsza albuminurię i pozwala na utrzymanie na
stałym poziomie GFR. Wydaje się, że ruboksistauryna
może być dodatkowym preparatem stosowanym w leczeniu nefropatii. Jest to pierwsze tego typu badanie
przeprowadzone u ludzi. Na podkreślenie zasługuje fakt,
że autorzy próbowali znaleźć nowe metody postępowania terapeutycznego.
Miejmy nadzieję, że w najbliższych latach wiele pod
tym względem się zmieni i stosowanie cząsteczek takich
jak ruboksistauryna będzie możliwe również w Polsce.
Alina T., Baburin A., Teesalu R., Rahu M.
The association between hyperglycaemia
on admission and 180-day mortality in acute
myocardial infarction patients
with and without diabetes.
Diabetes Medicine 2005; 22: 1321–1325
Hiperglikemia często towarzyszy ostremu zawałowi
serca. W wielu badaniach wykazano związek między
zwiększonym stężeniem glukozy we wczesnej fazie zawału a gorszym rokowaniem. Istnieją prace wskazujące,
że rokowanie jest gorsze w grupie chorych z zawałem
i podwyższoną wartością glikemii bez rozpoznanej
wcześniej cukrzycy niż u chorych na cukrzycę z zawałem i hiperglikemią przy przyjęciu.
Alina i wsp. ocenili wpływ hiperglikemii przy przyjęciu
do szpitala na ryzyko zgonu w okresie 180 dni po zawale
serca u chorych na cukrzycę i u osób bez tego schorzenia.
Badaną grupę stanowiło kolejnych 779 pacjentów,
którzy przebyli ostry zawał serca, zarejestrowanych
w estońskim Myocardial Infarction Registry. Przy przyjęciu wśród osób bez cukrzycy u 556 pacjentów stwierdzono glikemię wynoszącą co najwyżej 11,0 mmol/l
(grupa 1), a u 109 chorych — powyżej 11,0 mmol/l (grupa 2). U 30 chorych na cukrzycę przy przyjęciu zanotowano glikemię mniejszą lub równą 11,0 mmol/l (grupa 3),
a u 84 osób stężenie glukozy było większe od 11,0 mmol/l
(grupa 4). Pacjenci charakteryzujący się hiperglikemią,
bez rozpoznanej cukrzycy najczęściej wymagali przedszpitalnej resuscytacji (grupa 2 — 31,2% vs. grupa 1 — 2,0%
vs. grupa 3 — 6,7% vs. grupa 4 — 6,0%; p < 0,0001),
zanotowano u nich również wyższy wskaźnik śmiertelności 180-dniowej (odpowiednio: 47,7% vs. 14,1% vs.
26,7% vs. 29,8%; p < 0,0001). Hiperglikemia u osób bez
rozpoznanej cukrzycy okazała się niezależnym predykatorem 180-dniowej śmiertelności. W podsumowaniu
autorzy pracy jeszcze raz zwracają uwagę na fakt, że
osoby cechujące się hiperglikemią, po przebyciu ostrego zawału serca przy przyjęciu charakteryzowały się wysokim ryzykiem zgonu w obserwacji 6-miesięcznej, przy
czym ryzyko to było największe u chorych bez rozpoznanej wcześniej cukrzycy. Problemem otwartym pozostaje sposób leczenia tej podgrupy pacjentów.
Wyniki badań przedstawione przez autorów z Estonii
są zaskakujące i niepokojące. Wykazano, że w grupie
chorych z nierozpoznanym wcześniej zaburzeniem gospodarki węglowodanowej niemal 50% osób umiera
w ciągu pierwszych 180 dni.
Z przeprowadzonych badań wynika jednoznacznie,
że glikemia przy przyjęciu do szpitala jest bardzo użytecznym markerem identyfikacji chorych z zawałem mających złe rokowanie. Należy pamiętać, że pacjentów
z takimi zaburzeniami trzeba intensywnie leczyć.
www.ddk.viamedica.pl
473