1) Wniosek i załączniki do ogłoszenia o koncesji

……………………………………………
(miejscowość i data)
………………………………………
(Podmiot zainteresowany)
WNIOSEK
O ZAWARCIE UMOWY KONCESYJNEJ
Działając w imieniu
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
z siedzibą w
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………..
zwanego dalej „Podmiotem Zainteresowanym” w związku z prowadzonym przez Gminę Miejską Szczytno, zwanej
dalej „Koncesjodawcą”, postępowaniem o zawarcie umowy koncesji na „Świadczenie usług zarządzania, utrzymania i
eksploatacji sieci , budowli i urządzeń wodno-ściekowych w zakresie zbiorowego zaopatrzenia w wodę oraz zbiorowego
odprowadzania ścieków na terenie Gminy Miejskiej Szczytno”, niniejszym składam wniosek o zawarcie umowy koncesyjnej.
W załączeniu składam następujące oświadczenia i dokumenty potwierdzające spełnienie warunków udziału w postępowaniu:
1. Oświadczenie o zgłoszeniu udziału w postępowaniu (Załącznik nr 1 do Ogłoszenia),
2.Oświadczenie dotyczące posiadanych środków finansowych lub zdolności kredytowej (Załącznik nr 2 do Ogłoszenia),
3.Oświadczenie o objęciu ochroną ubezpieczeniową (Załącznik nr 3 do Ogłoszenia),
4.Oświadczenie dotyczące uzyskania pozwoleń oraz dokonania zgłoszeń do właściwych organów administracji publicznej w zakresie
działalności polegającej na wykonywaniu usług objętych koncesją (Załącznik nr 4 do Ogłoszenia),
5.Oświadczenie dotyczące posiadanego doświadczenia (Załącznik nr 5 do Ogłoszenia),
6.Oświadczenie dotyczące posiadania wiedzy oraz potencjału technicznego i personalnego (Załącznik nr 6 do Ogłoszenia),
7.Oświadczenie o niezaleganiu z daninami publicznymi (Załącznik nr 7 do Ogłoszenia)
8.Oświadczenie dotyczące niekaralności (Załącznik nr 8 do Ogłoszenia).
Jednocześnie wyjaśniam, że:
a) Załączniki do wniosku stanowią jego integralną część,
b) Wniosek składam na ………kolejno ponumerowanych stronach,
c) Wniosek jest jawny i nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu
nieuczciwej konkurencji.
d) Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na adres:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….
………………………………………………………………………..
(podpis osoby upoważnionej)
Załącznik Nr 1 do ogłoszenia o koncesji
……………………………………………
(miejscowość i data)
………………………………………
(Pieczątka oferenta)
Oświadczenie o zgłoszeniu udziału w postępowaniu
Niżej podpisani:
Nazwa
Oferenta……………………………………………………………………………………………….
Adres Oferenta ………………………………………………………………………………………
Nr tel. ………………………………………………. Nr fax.
……………………………………………………
Adres e-mail:……………………………….
Oświadczamy, że zgłaszamy swój udział w postępowaniu o zawarcie umowy koncesji na:
„Świadczenie usług zarządzania, utrzymania i eksploatacji sieci, budowli i urządzeń wodno-ściekowych w
zakresie zbiorowego zaopatrzenia w wodę oraz zbiorowego odprowadzenia ścieków na terenie Gminy Miejskiej
Szczytno”.
……………………………………………………………………….
(pieczęć i podpis upoważnionego przedstawiciela Oferenta)
Załącznik Nr 2 do ogłoszenia o koncesji
……………………………………………
(miejscowość i data)
………………………………………
(pieczęć Oferenta)
Oświadczenie dotyczące posiadanych środków finansowych lub zdolności kredytowej
Nazwa Oferenta :……………………………………………………………………………….
Adres Oferenta :…………………………………………………………………………………
Nr Tel. ………………………………………………… nr fax……………………………………….
Uczestnicząc w niniejszym postępowaniu o zawarcie umowy koncesji oświadczam, że spełniamy warunki dotyczące :
- posiadanych środków finansowych w wysokości ………………………PLN*
- zdolność kredytową na kwotę nie mniejszą niż ………………………PLN*
- równowartość tej kwoty w euro tj. :………………*
(według odpowiedniego kursu ogłoszonego w Narodowym Banku Polski na dzień opublikowania niniejszego
ogłoszenia w Biuletynie Zamówień Publicznych).
*Należy podkreślić wybrany wariant
------------------------------------------(pieczęć i podpis upoważnionego
przedstawiciela Oferenta)
Załącznik Nr 3 do ogłoszenia o koncesji
……………………………………………
(miejscowość i data)
………………………………………
(pieczęć Oferenta)
Oświadczenie o objęciu ochroną ubezpieczeniową
Nazwa Oferenta :……………………………………………………………………………….
Adres Oferenta :…………………………………………………………………………………
Nr Tel. ………………………………………………… nr fax……………………………………….
Uczestnicząc w niniejszym postępowaniu o zawarcie umowy koncesji oświadczamy, że posiadamy
polisę ubezpieczeniową od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności na
kwotę co najmniej 150 000,00PLN lub równoważność tej kwoty w Euro według odpowiedniego
kursu ogłoszonego w Narodowym Banku Polski na dzień opublikowania niniejszego ogłoszenia w
Biuletynie Zamówień Publicznych.
------------------------------------------(pieczęć i podpis upoważnionego
przedstawiciela Oferenta)
Załącznik Nr 4 do ogłoszenia o koncesji
……………………………………………
(miejscowość i data)
………………………………………
(pieczęć Oferenta)
Oświadczenie dotyczące uzyskania pozwoleń oraz dokonania zgłoszeń do właściwych
organów administracji publicznej w zakresie działalności polegającej na wykonywaniu usług
objętych koncesją
Nazwa Oferenta :……………………………………………………………………………….
Adres Oferenta :…………………………………………………………………………………
Nr Tel. ………………………………………………… nr fax……………………………………….
Uczestnicząc w niniejszym postępowaniu o zawarcie umowy koncesji deklarujemy uzyskanie pozwoleń i dokonanie
zgłoszeń do właściwych organów administracji publicznej w zakresie działalności polegającej na wykonywaniu usług
objętych koncesją.
------------------------------------------(pieczęć i podpis upoważnionego
przedstawiciela Oferenta)
Załącznik Nr 5 do ogłoszenia o koncesji
……………………………………………
(miejscowość i data)
………………………………………
(pieczęć Oferenta)
Oświadczenie dotyczące posiadanego doświadczenia
Nazwa Oferenta :……………………………………………………………………………….
Adres Oferenta :…………………………………………………………………………………
Nr Tel. ………………………………………………… nr fax……………………………………….
Uczestnicząc w niniejszym postępowaniu o zawarcie umowy koncesji oświadczamy, że posiadamy niezbędne
doświadczenie w zakresie przedmiotowej koncesji, tj. prowadzimy w sposób należyty, działalność w branży
gospodarki wodnej oraz ściekowej na terenie minimum jednej miejscowości na rzecz co najmniej 20 000 mieszkańców,
w okresie obowiązywania ustawy z dnia 7 czerwca 2001r o zbiorowym zaopatrzeniu w wodę i zbiorowym
odprowadzaniu ścieków (Dz.U z 2006r. Nr 123, poz.858 ze zm.), nie przerwanie przez okres co najmniej 12 miesięcy
o wartości równej co najmniej rocznej wartości przedmiotu koncesji, jak również dokonujemy remontów i modernizacji
sieci wodociągowo-kanalizacyjnej.
------------------------------------------(pieczęć i podpis upoważnionego
przedstawiciela Oferenta)
Załącznik Nr 6 do ogłoszenia o koncesji
……………………………………………
(miejscowość i data)
………………………………………
(pieczęć Oferenta)
Oświadczenie dotyczące posiadania wiedzy oraz potencjału technicznego i personalnego
Nazwa Oferenta :……………………………………………………………………………….
Adres Oferenta :…………………………………………………………………………………
Nr Tel. ………………………………………………… nr fax……………………………………….
Uczestnicząc w niniejszym postępowaniu o zawarcie umowy koncesji oświadczamy, że posiadamy niezbędną wiedzę
oraz dysponujemy potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonywania przedmiotu koncesji, w tym
posiadającymi odpowiednie zezwolenie, doświadczenie i wykształcenie.
---------------------------(pieczęć i podpis upoważnionego
przedstawiciela Oferenta)
Załącznik Nr 7 do ogłoszenia o
koncesji
……………………………………………
(miejscowość i data)
………………………………………
(pieczęć Oferenta)
Oświadczenie o niezaleganiu z daninami publicznymi
Nazwa Oferenta :……………………………………………………………………………….
Adres Oferenta :…………………………………………………………………………………
Nr Tel. ………………………………………………… nr fax……………………………………….
Uczestnicząc w niniejszym postępowaniu o zawarcie umowy koncesji oświadczamy, że :
- nie zalegamy z opłacaniem podatków, opłat oraz składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne *
lub
- uzyskaliśmy przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności wykonywania
decyzji właściwego organu *
*należy podkreślić wybrany wariant
------------------------------------------(pieczęć i podpis upoważnionego
przedstawiciela Oferenta)
Załącznik Nr 8 do ogłoszenia o
koncesji
……………………………………………
(miejscowość i data)
………………………………………
(pieczęć Oferenta)
Oświadczenie dotyczące niekaralności
Nazwa Oferenta :……………………………………………………………………………….
Adres Oferenta :…………………………………………………………………………………
Nr Tel. ………………………………………………… nr fax……………………………………….
Uczestnicząc w niniejszym postępowaniu o zawarcie umowy koncesji oświadczamy, że:
 ani my, ani nasi wspólnicy, partnerzy, komplementariusze, członkowie zarządu nie byliśmy karani za przestępstwo
popełnione w związku z postępowaniem o zawarcie umowy koncesyjnej lub postępowaniem o udzielenie zamówienia
publicznego, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową , przestępstwo przeciwko środowisku,
przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu
osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie
albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego.
------------------------------------------(pieczęć i podpis upoważnionego
przedstawiciela Oferenta)