Zalacznik_nr_5-wniosek o udzielenie-urlopu

Załącznik 5
do Zarządzenia nr 5 Dyrektora
z dnia 10-01-2014 r.
………………………………………………
Pieczątka Pracodawcy
Kraków, dnia ………………
WNIOSEK
O UDZIELENIE URLOPU WYCHOWAWCZEGO
Nazwisko i imię………………………………………………………………………………
Stanowisko……………………………………………………………………………………
Proszę o udzielenie urlopu wychowawczego
w celu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem…………………………………….
urodzonym (data urodzenia) ………………………w okresie od dnia …………………
do dnia…………………………………
Informuję, że dotychczas nie korzystano*, korzystano* z urlopu wychowawczego na
w/w dziecko w okresie od - do …………………………………………………………….
Urlop wychowawczy był udzielony w ……. częściach.
………………………………
(podpis wnioskodawcy)
upoważnionej)
…….…………………………………
( Decyzja- podpis Dyrektora Zespołu lub osoby
Oświadczenie drugiego rodzica (opiekuna) o braku zamiaru* zamiarze* korzystania
z urlopu wychowawczego
Niniejszym oświadczam, że w okresie od dnia ............................. do dnia ...............................
nie zamierzam* zamierzam* korzystać z urlopu wychowawczego w celu sprawowania
osobistej opieki nad dzieckiem ..................................................................urodzonym dnia
.......................................
……………………………………
(podpis drugiego rodzica)
*niepotrzebne skreślić