docGWARANCJI ZAPŁATY CZYNSZU ....................... ..................................
download 
Reklamacja Transkrypt
GWARANCJI ZAPŁATY CZYNSZU ....................... ..................................
Zal Nr 22 - Wzór wniosku o zawarcie umowy o udzielenie gwarancji zapłaty czynszu.doc InterRisk S.A. Vienna Insurance Group ...Oddział w........................... ul........................................... …......................................... tel. (....).................................. fax (...).................................. WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O UDZIELENIE: GWARANCJI ZAPŁATY CZYNSZU Jeżeli dane przekraczają swoim zakresem ilość miejsca przewidzianego w niniejszym wniosku prosimy o podanie ich na odrębnej stronie i załączenie do niniejszego wniosku. odcisk pieczęci firmowej I. Zobowiązany – Wnioskodawca 1. Pełna nazwa firmy ................................................................................. ............................................................................................................... 2. Dokładne adresy (siedziba i miejsce prowadzenia działalności gospodarczej) ................... ............................................................................................................................................................ 3. Data rejestracji firmy / rozpoczęcia działalności....................................... /......................................... 4. REGON / NIP............................................................ /........................................................................ 5. Reprezentacja (imiona i nazwiska osób reprezentujących oraz sprawowana funkcja) ......................................................... ............................................................................................................................................................ 6. Telefon / fax. / e-mail .......................................................................................................................... 7. Rodzaj prowadzonej działalności........................................................................................................ 8. Liczba osób zatrudnionych: aktualnie.................. na koniec poprzedniego roku.................. 9. Zasięg działania, liczba oddziałów, przedstawicielstw................................................. ....................... .......................................................................................................... ............................................. 10. Czy Zobowiązany/Wnioskodawca należy do Grupy Podmiotów: TAK NIE Zobowiązany/Wnioskodawca należy do Grupy Podmiotów, jeżeli spełniony jest, co najmniej jeden z poniższych warunków: - posiada bezpośrednio lub pośrednio przez inne podmioty (osoby) większość głosów w organach innego podmiotu TAK NIE - jeśli tak - podać nazwę podmiotu/ów (osoby/osób) ............................................................................................................................................................ lub - jest uprawniony do powoływania lub odwoływania większości członków organów zarządzających, TAK NIE -jeśli tak – podać nazwę podmiotu/ów (osoby/osób) ............................................................................................................................................................ lub - więcej niż połowa członków zarządu drugiego podmiotu jest jednocześnie członkami zarządu, prokurentami lub osobami pełniącymi funkcje kierownicze pierwszego podmiotu TAK NIE - jeśli tak – podać nazwę podmiotu/ów (osoby/osób) ......................................................................................................... ........................................ II. Dane dotyczące wnioskowanej gwarancji i umowy z Beneficjentem 1. Beneficjent gwarancji (podmiot, na rzecz którego wystawiona ma być gwarancja - nazwa, adres) ........................................... ............................................................................................................................................................... 2. Wnioskowana suma gwarancji:........................... słownie:............................................................... strona 1 *) zbędne skreślić Zal Nr 22 - Wzór wniosku o zawarcie umowy o udzielenie gwarancji zapłaty czynszu.doc okres ważności gwarancji: od:......................................... do:......................................... 3. Umowa najmu zawarta z Beneficjentem: w dniu ........................ na okres do:......................... ................. dotyczy przedmiot umowy / adres lokalu:............................................................................................................ 4. Czy umowa był konsultowana ze strony Wnioskodawcy przez: - radcę prawnego Wnioskodawcy TAK / NIE*, imię i nazwisko prawnika:............................................. - służby finansowo – księgowe TAK / NIE*, imię i nazwisko konsultanta:............................................. 5. Czy umowa przewiduje konieczność złożenia jakiegokolwiek zabezpieczenia TAK / NIE* 6. Czy umowa przewiduje konieczność złożenia gwarancji bankowej lub ubezpieczeniowej TAK / NIE* III. Ankieta 1. Aktualnie udzielone wnioskodawcy gwarancje bankowe i ubezpieczeniowe wystawca termin obowiązywania kwota z jakiego tytułu a) ............................................................................................................................................................. b) ............................................................................................................................................................. c) ............................................................................................................................................................. 2. Aktualnie udzielone Grupie Podmiotów gwarancje bankowe i ubezpieczeniowe nazwa firmy wchodzącej w skład grupy wystawca kwota termin obowiązywania z jakiego tytułu a) ............................................................................................................................................................. b) ............................................................................................................................................................. c) ............................................................................................................................................................. 3. Czy było zgłoszone roszczenie z którejkolwiek gwarancji udzielonej przez InterRisk S.A. Vienna Insurance Group lub innego Gwaranta na zlecenie Zobowiązanego/Wnioskodawcy lub podmiotu/ów wchodzących w skład Grupy Podmiotów: TAK: - wskazanie podmiotu wchodzącego w skład Grupy Podmiotów, któremu została udzielona gwarancja, z której wpłynęło roszczenie........................................................................................... - kwota roszczenia i data jego zgłoszenia............................................................................................. - rodzaj gwarancji,................................................................................................................................– przyczyna zgłoszenia roszczenia........................................................................................................ NIE..................................................................................................................................................... 4. Udzielone przez firmę (właściciela) poręczenia lub gwarancje komu udzielono termin obowiązywania kwota z jakiego tytułu a) ............................................................................................................................................................. b) ............................................................................................................................................................. c) ............................................................................................................................................................. 5. Wartość na koniec ostatniego miesiąca: - zobowiązań:.................................. w tym przeterminowanych o ponad 60 dni:.................................. - należności:................................... w tym przeterminowanych o ponad 60 dni:................................... 6. Największe przeterminowane zobowiązania o ponad 60 dni: kwota przeterminowanego zobowiązania okres przeterminowania (dni) nazwa i adres wierzyciela a) ............................................................................................................................................................. b) ............................................................................................................................................................. c) ............................................................................................................................................................. 7. Największe przeterminowane należności o ponad 60 dni: kwota przeterminowanej należności okres przeterminowania (dni) nazwa i adres dłużnika a) ............................................................................................................................................................. b) ............................................................................................................................................................. c) ............................................................................................................................................................. 8. Posiadane rachunki bankowe strona 2 *) zbędne skreślić Zal Nr 22 - Wzór wniosku o zawarcie umowy o udzielenie gwarancji zapłaty czynszu.doc nazwa banku nr rachunku a) ............................................................................................................................................................. b) ............................................................................................................................................................. c) ............................................................................................................................................................. 9. Informacje o zaciągniętych kredytach rodzaj kwota bank sposób zabezpieczenia a) ............................................................................................................................................................. b) ............................................................................................................................................................. c) ............................................................................................................................................................. 10. Główni partnerzy gospodarczy (dokładne adresy, telefon) Zleceniodawcy a) ............................................................................................................................................................. b) ............................................................................................................................................................. c) ............................................................................................................................................................. Zleceniobiorcy a) ............................................................................................................................................................. b) ............................................................................................................................................................. c) ............................................................................................................................................................. 11. Opis dotychczasowej współpracy z Beneficjentem: a) od kiedy współpraca...................................., od kiedy Beneficjent żądał gwarancji......................... b) czy Beneficjent uruchamiał zabezpieczenie TAK / NIE *; kiedy:......................................................... e) aktualny stan zobowiązań Wnioskodawcy do Beneficjenta: zobowiązania bieżące (niewymagalne)......................................zł zobowiązania przeterminowane do 14 dni......................................zł zobowiązania przeterminowane od 14 do 30 dni......................................zł zobowiązania przeterminowane od 30 do 60 dni......................................zł zobowiązania przeterminowane powyżej 60 dni......................................zł RAZEM zobowiązania do Beneficjenta......................................zł 12. Stan majątkowy firmy (wypełniają tylko Wnioskodawcy prowadzący pełną księgowość – księgi handlowe): Nieruchomości (forma posiadania-własności, użytkowanie wieczyste, leasing, najem / wartość rynkowa / położenie) a) ............................................................................................................................................................. b) ............................................................................................................................................................. c) ............................................................................................................................................................. Środki transportu (forma posiadania - własność, leasing, najem / rodzaj / nr rej. / wartość rynkowa) a) ............................................................................................................................................................. b) ............................................................................................................................................................. c) ............................................................................................................................................................. Majątek ruchomy (rodzaj, forma posiadania, wartość rynkowa) a) ............................................................................................................................................................. b) ............................................................................................................................................................. c) ............................................................................................................................................................. 13. Obciążenia majątku (wypełniają tylko Wnioskodawcy prowadzący pełną księgowość – księgi handlowe): wysokość obciążenia hipotecznego na rzecz a) ............................................................................................................................................................. b) ............................................................................................................................................................. c) ............................................................................................................................................................. rodzaj przedmiotu zastawu wartość zabezpieczona zastawem strona 3 *) zbędne skreślić na rzecz Zal Nr 22 - Wzór wniosku o zawarcie umowy o udzielenie gwarancji zapłaty czynszu.doc a) ............................................................................................................................................................. b) ............................................................................................................................................................. c) ............................................................................................................................................................. przedmiot przewłaszczony wartość zabezpieczona przewłaszczeniem na rzecz a) ............................................................................................................................................................. b) ............................................................................................................................................................. c) ............................................................................................................................................................. 14. Posiadane ubezpieczenia rodzaj ubezpieczenia nazwa ubezpieczyciela suma ubezpieczenia termin obowiązywania polisy a) ............................................................................................................................................................. b) ............................................................................................................................................................. c) ............................................................................................................................................................. 15. Liczba osób zatrudnionych przez Zobowiązanego IV. Oświadczenia: Czy wobec Wnioskodawcy trwa postępowanie egzekucyjne na podstawie prawomocnych wyroków sądowych, jeżeli tak to, jaka jest wartość windykowanych wierzytelności i kto jest wierzycielem:.............................................................. ..................................................................................................................................................................................... Czy firma jest w okresie likwidacji lub przygotowania procesu likwidacyjnego, czy trwa postępowanie związane ze zgłoszonym wnioskiem o upadłość lub ogłoszenie układu:, jeżeli tak to, od kiedy i kto zgłosił wniosek:.......................... ...................................................................................................................................................................................... Czy którykolwiek z współwłaścicieli firmy Wnioskodawcy (osób fizycznych) lub Członków Zarządu był w przeszłości skazany prawomocnym wyrokiem sądowym w związku z popełnionym przestępstwem gospodarczym lub przestępstwem przeciwko dokumentom, jeżeli tak to, kto i kiedy:.................................................................................. ...................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... Czy firma jest w trakcie rozwiązania, unieważnienia statutu Spółki:.............................................................................. Czy Zarząd Spółki uprawniony jest do zaciągania zobowiązań przekraczających dwukrotność kapitału zakładowego, w myśl art. 17 oraz art. 230 Kodeksu Spółek Handlowych:............................................................................................. ...................................................................................................................................................................................... V. Propozycje wnioskodawcy, co do formy zabezpieczenia roszczeń zwrotnych InterRisk S.A. Vienna Insurance Group: .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. VI. Dokumenty dołączone do wniosku (zaznaczyć znakiem "" w odpowiednim okienku obok opisu składanego dokumentu) 1. Dokumenty prawne Wnioskodawcy - aktualny wypis z KRS, rejestru handlowego, rejestru spółdzielni, rejestru przedsiębiorstw państwowych, wpis do ewidencji działalności gospodarczej, - potwierdzenie nadania numeru statystycznego REGON, - potwierdzenie nadania numeru NIP, - lista wspólników (udziałowców, współwłaścicieli) firmy Wnioskodawcy podpisana przez Zarząd – o ile nie wynika z innych załączonych dokumentów 2. Dokumenty finansowe - bilans, rachunek zysków i strat, sprawozdanie z przepływów pieniężnych (lub inna forma sprawozdania finansowego w zależności od sposobu ewidencji zdarzeń gospodarczych - podać, jaka) ........................................................................................................................................................................................... - dla podmiotów składających wniosek po raz pierwszy - powyższe dokumenty powinny obejmować okres 2 ubiegłych lat, - sprawozdanie miesięczne F-01 za ostatni kwartał bieżącego roku obrotowego (lub inna forma sprawozdania finansowego w zależności od sposobu ewidencji zdarzeń gospodarczych - podać, jaka) ........................................................................................................................................................................................... - deklaracja majątkowa dla firm nie prowadzących pełnej księgowości (załącznik nr 6 do instrukcji), strona 4 *) zbędne skreślić Zal Nr 22 - Wzór wniosku o zawarcie umowy o udzielenie gwarancji zapłaty czynszu.doc - oświadczenie/a o stanie majątkowym wszystkich wspólników (załącznik nr 8 do instrukcji), gdy Wnioskodawca nie jest osoba prawną, - oświadczenie/a o stanie majątkowym wszystkich poręczycieli (załącznik nr 8 do instrukcji), jeżeli jako zabezpieczenie proponowane jest poręczenie osób fizycznych, 3. Dokumenty uzupełniające - posiadane referencje - umowa najmu zawarta z Beneficjentem, - opinia Beneficjenta o dotychczasowej współpracy (na wzorze InterRisk S.A. Vienna Insurance Group załączonym do wniosku), - aktualne zaświadczenie z ZUS o braku zaległości w opłatach składek, - aktualne zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o braku zaległości podatkowych, - opinie banków prowadzących rachunki Wnioskodawcy, - inne wymagane dokumenty (zezwolenia, koncesje, umowy, itp.) - inne dokumenty (opisać) ..................................................................................................................................................... UWAGI: 1. Zaświadczenia z Urzędu Skarbowego, ZUS i banków powinny być wystawione w okresie do trzech miesięcy przed złożeniem wniosku, muszą jednak przedstawiać aktualny stan faktyczny.. 2. Wypis z KRS, rejestru handlowego, rejestru spółdzielni, rejestru przedsiębiorstw państwowych, nie może być wydany w okresie dłuższym niż 3 miesiące przed złożeniem wniosku, muszą jednak przedstawiać aktualny stan faktyczny. Wpis do ewidencji działalności gospodarczej musi przedstawiać aktualny stan faktyczny. 3. InterRisk S.A. Vienna Insurance Group zastrzega, że w przypadku złożenia niekompletnego wniosku może on zostać nierozpatrzony bez wezwania Wnioskodawcy do jego uzupełnienia. 4. InterRisk S.A. Vienna Insurance Group zastrzega sobie prawo zażądania dodatkowych dokumentów i informacji potwierdzających dane zawarte we wniosku i złożonych załącznikach lub których konieczność złożenia wyniknie w drodze analizy wniosku. Akceptujemy powyższe uwagi i zastrzeżenia. Wraz z wnioskiem składamy załączniki zgodnie z powyższą listą. Jednocześnie mając świadomość konsekwencji wynikających z podania fałszywych informacji, oświadczamy, że wszystkie dane i informacje zawarte we wniosku oraz załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. Wyrażamy zgodę na przetwarzanie naszych danych do celów związanych z działalnością InterRisk S.A. Vienna Insurance Group ................................................... miejscowość .............................................................. data. . .......................................................................................... imiona i nazwiska, podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń w imieniu firmy Wnioskodawcy ______________________________________________________________________________________________________________________ Wypełnia InterRisk S.A. Vienna Insurance Group wniosek przyjął:....................................................................................................................... imię i nazwisko pracownika InterRisk S.A. Vienna Insurance Group przyjmującego wniosek ....................................... data przyjęcia wniosku ................................................ podpis strona 5 *) zbędne skreślić Zal Nr 22 - Wzór wniosku o zawarcie umowy o udzielenie gwarancji zapłaty czynszu.doc .............................................. .............................. miejscowość data .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. pełna nazwa firmy, adres, telefony, fax InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group Oddział w ................................................... OPINIA Niniejszym informujemy, że z....................................................................... do tej pory nie prowadziliśmy żadnej współpracy. * nazwa firmy Wnioskodawcy Niniejszym informujemy, że z ........................................................................ nazwa firmy Wnioskodawcy współpracujemy od .......................................... firma ta posiadała opóźnienia w zapłacie na naszą rzecz, w tym najdłuższe opóźnienia wynosiły *: kwota należności okres opóźnienia w zapłacie data zapłaty a).................................................................................................................................................... b) .................................................................................................................................................... c).................................................................................................................................................... firma ta nie posiadała opóźnień w zapłacie. * Aktualny stan naszych należności od........................................................................: nazwa firmy Wnioskodawcy należności bieżące (niewymagalne)......................................zł należności przeterminowane do 14 dni......................................zł należności przeterminowane od 14 do 30 dni......................................zł należności przeterminowane od 30 do 60 dni......................................zł należności przeterminowane powyżej 60 dni......................................zł RAZEM należności......................................zł Nasza opinia o dotychczasowej współpracy:..................................................................................... .................................................................................................... ........................................................ ................................................................................................................................. ........................... .................................................................................................... ........................................................ .................................................................................................... ........................................................ Mając świadomość konsekwencji wynikających z podania fałszywych informacji, oświadczamy, że wszystkie dane i informacje zawarte w niniejszej opinii są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. ........................................................................................... ........................................................................................... imiona i nazwiska, podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń w imieniu firmy strona 6 *) zbędne skreślić
