Formularz zgody na badanie radiologiczne (KT) z zastosowaniem

Formularz zgody na badanie radiologiczne (KT)
z zastosowaniem jodowego środka cieniującego
Postawienie możliwie pełnego rozpoznania koniecznego do podjęcia właściwego
leczenia w przypadku wykonywania tomografii komputerowej niejednokrotnie
związane jest z podaniem środka cieniującego.
W większości wypadków podanie kontrastu nie powoduje żadnych odczynów,
jednak w niewielkim procencie mogą wystąpić objawy wzmożonej wrażliwości na
jodowe środki cieniujące takie jak: wysypka skórna, swędzenie skóry, nudności czy
wymioty. Czas trwania takich dolegliwości nie przekracza zazwyczaj kilku minut.
Objawy nadwrażliwości występują częściej u osób z takimi schorzeniami jak:
-
choroby tarczycy,
-
zaawansowane nadciśnienie tętnicze,
-
choroby nerek,
-
choroby serca i naczyń tętniczych,
-
astma oskrzelowa,
-
alergie i katar sienny,
i choć nie są one przeciwwskazaniem do wykonania badania, szczególne w tych
przypadkach należy zachować dodatkowe środki ostrożności.
Oświadczam, ze nie jestem w ciąży i nie posiadam żadnych elementów metalowych.
Wyrażam zgodę na wykonanie u mnie badania radiologicznego (KT)
z zastosowaniem jodowego środka cieniującego.
Poznań. dnia ………………………….
……………………
……………………
(PESEL)
(podpis)