Recenzja – uwagi AKU

Lublin 3 stycznia 2017
Prof. dr hab. n. med. Andrzej Kutarski
prof. ndzw. Katedry i Kliniki Kardiologii AM. w Lublinie
Ocena pracy na stopień doktora nauk medycznych
lek. med. Magdaleny Poterała
„ECHOKARDIOGRAFICZNA OCENA POZOSTAŁOŚCI PO USUNIĘTYCH
DROGĄ PRZEZŻYLNĄ ELEKTRODACH WEWNĄTRZSERCOWYCH”
Promotor pracy: dr hab. med. Andrzej Tomaszewski
Elektroterapia, polegająca na modyfikacji pracy serca za pomocą wszczepialnych urządzeń
elektronicznych (stymulatory serca, implantowalne kardiowertery-defibrylatory serca oraz
urządzenia resynchronizujące pracę komór) - ma od dziesiątków lat ugruntowaną pozycję w
kardiologii, ze względu na niepodważalne korzyści kliniczne. Rośnie liczba implantacji (a wtórnie i
zabiegów wtórnych, jak wymiany jednostek, zabiegi rozbudowy systemu, zabiegi związane z
dysfunkcją elektrod oraz ze wskazań chirurgicznych). Rośnie też liczba ośrodków wykonujących takie
zabiegi.
Elektroterapia, jak każda z dziedzin medycyny, nie jest wolna od powikłań. Powikłania
stymulacji dzielone są na tzw. powikłania wczesne (występują dni, tygodnie, miesiące od zabiegu) i
powikłania późne (występujące miesiące – lata po zabiegu; najczęściej przyjmowana jest mocno
umowna granica 3 miesięcy). Do powikłań wczesnych zaliczamy: dyslokacje elektrody, wczesny "exit
block" i "entry block", krwiak loży, odmę opłucnową (i krwiak opłucnej), zakrzepicę żylną, wczesną
infekcję (infekcja kieszonki i sepsa) oraz pierwotnie błędną lokalizację elektrody (LA, LV, Ao).
Powikłania wczesne nie stanowią istotnego problemu i leczone są „na miejscu” tzn. w ośrodkach, w
których wystąpiły a leczenie nie wymaga zazwyczaj specjalnego instrumentarium. Do powikłań
późnych (które to ze względu na zjawisko wrastania elektrod stanowią spore wyzwanie
organizacyjne) zaliczamy takie jak: odleżyna loży i odleżyna zagrażająca, przewlekła infekcja loży
(kieszonki) jednostki, odelektrodowe zapalenie wsierdzia (wszystkie postacie infekcji uogólnionej),
późna "dysfunkcja elektrody" (późny "exit block" i "entry block"), późna perforacja, późno
rozpoznana, stara dyslokacja elektrody, złamania elektrod i migracje uszkodzonych elektrod, późno
rozpoznana, dawna błędna lokalizacja elektrody, odelektrodowa (elektrodopochodna) niedrożność
żylna, elektrodopochodna dysfunkcja zastawki trójdzielnej, przewlekła bolesność kieszonki, tzw
twiddler’s syndrome („zespół obracającego się stymulatora) oraz rzadkie - interferencje
międzyelektrodowe.
Minęło już 55 lat od pierwszej implantacji stymulatora z elektrodą endokawitarną i
awaryjność jednostek jest bardzo niska. Większość odległych powikłań ma związek z elektrodami,
których to trwałość nadal pozostawia wiele do życzenia. Poza awariami wynikającymi z
nieprzewidzianych niedoskonałości konstrukcyjnych (dziś głównie elektrody ICD) elektrody przestają
być użyteczne z wielu innych powodów: 1. zmian we wsierdziu powodujących narośnięcie progu
stymulacji i pogorszenie warunków sterowania następuje utrata funkcjonalności; 2. mechanicznego
uszkodzenia w obrębie loży 3. Zmiażdżenia elektrody między pierwszym żebrem i obojczykiem (crush
sundrome) 4. wzajemnego przecierania się osłonek elektrod w obrębie przedsionka bądź komory, co
długo pozostaje bezobjawowe aż do wystąpienia odelektrodowego zapalenia wsierdzia w sercu
prawym, stanowiąc „kotwicę” dla tej infekcji i miejsce tworzenia wegetacji. Do lamusa odchodzi hasło
producentów „jedna elektroda na całe życie pacjenta” a coraz częściej mówi się o wymianie elektrod
co jakiś czas a przynajmniej o usuwaniu tych zbędnych, nieczynnych – tak, by pacjent miał w układzie
sercowo-naczyniowym tylko niezbędne, w pełni sprawne elektrody.
W drugiej edycji obowiązujących zaleceń FRS z 2009 r, przyjętych później przez ESC zaleceń
postępowania w przypadku wystąpienia powikłań jasno sprecyzowano (bardzo liczne zresztą)
wskazania do przezżylnego usuwania zainfekowanych (klasa 1), „niebezpiecznych (klasa 1 lub 2a) lub
potencjalnie (klasa 2a) niebezpiecznych elektrod. Rozumiejąc, ze każda pozostawiona, zbędna
nieczynna elektroda może kiedyś stać się elektrodą niebezpieczną (potencjalnie niebezpieczną)
utworzono grupę wskazań klasy 2b (można rozważyć) dla usuwania takowych elektrod niejako przy
okazji innego zabiegu na układzie.
Ponad 90 % elektrod można dziś usunąć techniką przezskórną (przezżylną) a zgodnie z
zaleceniami HRS z 2009 r istnieją jedynie 4 wskazania do operacyjnego usuwania elektrod: wegetacja
większa niż 2 cm, współistniejąca konieczność zabiegu naprawczego zastawki trójdzielnej,
niepowodzenie usuwania przezskórnego i powikłanie usuwania przezskórnego. Elektrody łączące
urządzenie z wsierdziem przebiegające przez duże żyły klatki piersiowej, mogą powodować
przejściowe / nawracające zjawiska wykrzepiania krwi powodując przejściową lub trwałą niedrożność
żyły po zwłóknieniu skrzepliny. Mogą być one zaobserwowane głównie w badaniach
echokardiograficznych w obrębie żyły głównej górnej i przedsionka w postaci zwiewnych „tasiemek”
„wstążeczek” itp. wiotkich tworów. Po lachach elektrody odcinki elektrod mające stały (często
dynamiczny) kontakt ze ścianą żyły lub serca zostają pokryte nabłonkiem (zjawisko zwane
enkapsulacją) a potem coraz grubszą warstwą coraz twardszej tkanki łącznej, która (zależnie od wieku
pacjenta) z czasem ulega mineralizacji a później kalcyfikacji (zwykle po 8-4 latach lub później).
Powoduje to, że zabiegi przezskórnego usuwania elektrod stają się z czasem trudne, trudniejsze,
często o nieprzewidywalnym przebiegu i czasie trwania zabiegu.
Jakkolwiek
podstawowym
narzędziem
wizualizacyjnym
jest
dobrej
jakości lampa
rentgenowska, to dziś trudno sobie wyobrazić wykonywanie zabiegów bez posługiwania się
uzupełniającą metodą wizualizacji – echokardiografią. O ile przezklatkowe konwencjonalne badanie
do nieodłączny standard, jednak rzadko i na krótko może być stosowany śródoperacyjnie bez
ujemnego wpływy na aseptykę zabiegu. Ograniczenia przezklatkowej wizualizacji (naturalnych i
patologicznych) struktur prawego serca są powszechnie znane i dlatego od kilkunastu lat
echokardiografia przezprzełykowa stanowi nieodłączny (i obowiązujący standard) w zakresie oceny /
wizualizacji struktur prawego serca (łącznie z żyłą główną górną, dolną i ujściem tętniczym) oraz
elektrod, ewentualnych pozostałych fragmentów elektrod, pozostałości ewentualnych wegetacji i
…tzw. „obrostków”.
Wycinając elektrodę z przyrostów łącznotkankowych rzadko udaje się „wchłonąć” do
preparacyjnego cewnika elektrodę wraz z całą otaczającą ją tkanką łączną; zazwyczaj jej fragmenty
pozostają przyczepione do ścian żyły głównej górnej, ścian prawego przedsionka rzadko zastawki
trójdzielnej i ściany prawej komory). Dla lekarzy pracujących w ośrodku wyspecjalizowanym w
usuwaniu wrośniętych elektrod jest to zjawisko względnie częste normalne. Natomiast dla lekarzy
echokardiografistów badających takiego pacjenta po miesiącach – zaobserwowane „twory” muszą
budzić zrozumiałe zdumienie i zaniepokojenie. Bywało, że chorzy byli konsultowany przez
kardiochirurga pod kątem rozważenie interwencji operacyjnej celem usunięcie „tworów” o
nieznanym znaczeniu. Bywa, że takie znaleziska traktowane są jako formy pozostałości wegetacji lub
też powstałe nowe wegetacje. Ponadto niedawno ukazała się (jedyna jak dotychczas praca autorów
włoskich dowodząca, że takie pozostałości łącznotkankowe mogą mieć negatywny wpływ na odległe
przeżycie chorych po usunięciu elektrod z przyczyn infekcyjnych.
Tak więc również i z tego punktu widzenia podjęcie tego trudnego i jakże aktualnego tematu
jest ze wszech miar uzasadnione i w tym aspekcie otrzymana do recenzji praca wydaje się nie tylko
ciekawą, ale wręcz spełniającą element zapotrzebowania na prace badawcze w tym zakresie.
Oddana mi do recenzji praca doktorska lek. med. Magdaleny Poterała liczy 78 stron i
posiada typowy i bardzo przejrzysty układ. Szczegółowy spis treści umożliwia sprawne poruszanie się
po pracy. Umieszczony na początku pracy wykaz skrótów ułatwia korzystanie z dalszej części pracy.
Tytuł pracy. „Echokardiograficzna ocena pozostałości po usuniętych drogą przezżylną
elektrodach wewnątrzsercowych” Jest on adekwatny w stosunku do zakresu zaplanowanych i
przeprowadzonych badań.
Wstęp, stanowiący przegląd i podsumowanie aktualnego stano wiedzy na temat stałej
stymulacji serca, jej niepowodzeń, powikłań i sposobów leczenia, podzielony został dla ułatwienia
korzystania na podrozdziały. Wydaje się on nieco zbyt obszerny, jednak budzi podziw, że Autorowi
udało się streścić tak szerokie zagadnienie nie tracąc jasności przekazu. Z drugiej strony w tym
ogromie zamieszczonych informacji nieco ginie problematyka, która legła u podstaw wybrania
(ciekawego i uzasadnionego) celu pracy. Autorce, która jest z racji „wykonywanego zawodu”
kardiologiem i echokardiografistką udało się dobrze „wejść w temat” diagnostyki i leczenia zwłaszcza
„odelektrodowych” powikłań stymulacji. Czytając wstęp od razu daje się zauważyć, że Autorka
zastosowała bardzo stary, nie stosowany już układ piśmiennictwa (piśmiennictwo ułożone jest wg
kolejności alfabetycznej a nie kolejności cytowania). Nie obniża to wartości merytorycznej pracy, nie
utrudnia jej czytania ale na pewno doda sporo pracy przy redagowaniu skrótu pracy do druku.
Za cele pracy Autorka postawiła sobie 1. opisanie nowego zjawiska w kardiologii jakim jest
występowanie struktur łącznotkankowych w prawym sercu (określanych dalej jako obrostki lub
mufki) po zabiegu przezskórnego usuwania elektrod (Transvenous Leeds Extraction – TLE), ich
zdefiniowania, określenia cech charakterystycznych: lokalizacji, wielkości, liczebności i częstości
występowania. 2.
Analizę ewentualnych zależności statystycznych między występowaniem
obrostków a danymi związanymi z pacjentem i implantowanym urządzeniem takimi jak płeć, wiek,
BMI, liczba elektrod, choroby współistniejące, przyjmowane leki, wskazania do usuwania elektrod,
typ urządzenia, markery stanu zapalnego, występowanie przetarć czy czas trwania zabiegu.
Dodatkowym celem jest zaznajomienie środowiska kardiologicznego z
nowym zjawiskiem w
echokardiografii, istotnym dla właściwej oceny klinicznej pacjenta i decyzji terapeutycznych.
Przyjęta i zastosowana metodyka badań nie budzi zastrzeżeń. Retrospektywna analiza
stosunkowo
dużego
materiału
jest
obarczona
nieuniknionymi
niedoskonałościami,
charakteryzującymi wszystkie prace retrospektywne. Nie umniejsza to jej wartości a złożony,
pracochłonny i wielokrotnie kłopotliwy sposób zdobywania informacji może tylko budzić podziw dla
Doktorantki.
Wyniki badań polegających na analizie dokumentacji pacjentów w tym głównie zapisów
nagrań z badania echokardiograficznego (dokonanych zarówno przed jak i po zabiegu), których
dokonano przezżylnego usunięcia elektrod w okresie 2 lat (2011-2013) zostały opracowane i poddane
analizie statystycznej uwzględniającej wiele danych klinicznych. Wyniki analizy porównawczej
przedstawiono, również w postaci 19 tabel i 31rycin.
Jak wynika już ze streszczenia pracy grupę badaną stanowiło 580 pacjentów w wieku 20 do
94 lat (średnio 64,99 lat), w tym 217 kobiet (37,41 % populacji) i 363 mężczyzn (62,59% populacji)
poddanych zabiegowi przezskórnego usuwania elektrod z powodu infekcji miejscowej, zapalenie
wsierdzia oraz „zbędnej elektrody” (wszystkie wskazania nieinfekcyjne. Bardziej szczegółowe
informacje dotyczące badanej grupy chorych (opis grupy badanej) można uzyskać śledząc Rozdział pt.
„Wyniki pracy”. W „Wynikach” znajdujemy, że populację badaną stanowiło 580 osób - w tym 217
kobiet (37,41 % populacji) i 363 mężczyzn (62,59 %) - w wieku od 19 do 94 lat (średnio 64,99 ± 15,65,
mediana 68 lat). Czas trwania zabiegu wahał się od 35 do 410 minut. Wskazaniami do usunięcia
elektrod w badanej grupie chorych były: infekcja miejscowa, którą stwierdzono u 128 pacjentów
(22,1%), zbędna elektroda występująca u 360 pacjentów (62,2%) oraz infekcyjne zapalenie wsierdzia
w grupie 91 pacjentów (15,7%). Jednojamowy stymulator serca miało 20 chorych (18,3%),
dwujamowy - 52 (47,3%), ICD (jedno lub dwujamowy) - 11 (10%) a układ resynchronizujący (CRT-P
lub CRT-D) – 27 chorych (24,5%). w analizowanej grupie chorych średni wiek usuwanych elektrod
wynosił 81,7 ± 60,6 miesięcy (mediana: 67 miesięcy). Cukrzyca typu 1 występowała jedynie u 3 osób a
cukrzycę typu 2 zdiagnozowano u 136 osób całej badanej populacji, co stanowiło 23,7% pacjentów. U
89 spośród 580 osób występowała przewlekła niewydolność nerek (w stadium 3-5 przewlekłej
choroby nerek z wartością przesączania kłębuszkowego poniżej 60 ml/min.), co stanowiło 15,34 %
całej populacji. 247 chorych (43,0%) przyjmowało lek przeciwpłytkowy. Leki przeciwkrzepliwe
stosowane były w 39 wśród 575 chorych. Nasilenie niedomykalności trójdzielnej po zabiegu opisano
u 24 pacjentów, co stanowi 4,1 % badanej populacji. W 580 osobowej populacji, zerwanie nici
ścięgnistych opisano jedynie u 23 pacjentów co stanowi 4,0 % badanej populacji.
Badaną populację oceniono klinicznie i badaniem echokardiograficznym TTE oraz TEE
(aparatem iE33 PHILIPS, Andover, MA) bezpośrednio przed zabiegiem przezżylnego usuwania
elektrod oraz do 3 dni po zabiegu.
Badania Doktorantki wykazały, że obecność obrostków stwierdzono u 110 chorych (18,9%). U
większości pacjentów, tj. w 85 przypadkach, co stanowiło 77,3% pacjentów z obrostkami Doktorantka stwierdziła pojedynczy obrostek. W 23 przypadkach (20,9%) - 2 obrostki, a w 2
przypadkach (1,8%) obecność obrostków aż w 3 lokalizacjach. Obrostki występowały w jamach serca
prawego i w żyle głównej górnej na przebiegu usuwanej elektrody, odpowiadały jej kształtem,
swobodnie balotowały w jamach serca. najczęstsze lokalizacje to: okolica ujścia żyły głównej dolnej 67 (60,9%), prawy przedsionek - 24 (21,8%), prawa komora - 12 (10,9%), zastawka trójdzielna - 7
(6,4%). Długość obrostków wynosiła od 20 mm do 80 mm – średnio: 20,35 mm (mediana 14,00 mm).
Natomiast szerokość obrostków wahała się od 2 mm do 16 mm i średnio wynosiła 3,45 mm (mediana
3,00 mm). Nie wykazano istotnego wpływu wieku i płci jak również wartości wskaźnika BMI na
częstość występowania obrostków u badanych chorych. Analiza statystyczna nie wykazała istotnego
związku ilości implantowanych elektrod z występowaniem obrostków w badanej grupie pacjentów (p
> 0,05). Analiza statystyczna nie wykazała również związku pomiędzy współwystępowaniem choroby
nerek a obecnością obrostków (p>0,05). Pomimo występowania różnic w częstości stosowania leków
przeciwpłytkowych w grupach pacjentów z obrostkami i bez zmian łącznotkankowych (odpowiednio
34,86 % i 44,95 % chorych), w analizie statystycznej nie wykazano istotnego związku pomiędzy
podawaniem tej grupy leków w okresie przed-zabiegowym a obecnością obrostków (p > 0,05).
Mediana stężenia białka C-reaktywnego w grupie pacjentów z obrostkami była nieznacznie wyższa
(4,26 mg/l) niż w grupie chorych bez stwierdzonych zmian łącznotkankowych (3,00 mg/l), a wartości
te nie różniły się od siebie w sposób istotny statystycznie (p >0,05). Dlatego też, w badanej grupie
chorych nie potwierdzono związku pomiędzy poziomami tego białka a aktywacją rozplemu
łącznotkankowego. Analiza statystyczna nie wykazała istotnego związku pomiędzy obecnością
obrostków a występowaniem nasilonej niedomykalności trójdzielnej w badanej populacji pacjentów
(p > 0,05). Analiza statystyczna nie wykazała, aby obecność obrostków w sposób istotny zwiększała
ryzyko wystąpienia zerwania nici ścięgnistych w trakcie zabiegu (p > 0,05). Częstszymi przyczynami
usunięcia elektrod w grupie pacjentów z obrostkami w porównaniu z grupą bez obrostków były
infekcje miejscowe oraz infekcyjne zapalenie wsierdzia, rzadziej zaś wskazania nieinfekcyjne. Różnice
te były istotne statystycznie (p =0,025), co wskazuje na częstsze występowanie powikłań infekcyjnych
w grupie chorych z obrostkami. Ponadto wewnątrzsercowe przetarcia elektrod, które występowały u
1/5 wszystkich badanych chorych - pojawiały się częściej u pacjentów z obecnymi obrostkami (29
chorych; 26,4 %), niż w grupie osób bez tworów łącznotkankowych (84 pacjentów; 17,8 %). Różnice
te były istotne statystycznie. Średni wiek usuwanych elektrod wynosił 81,7 ± 60,6 miesięcy (mediana:
67 miesięcy) i nie różnił się istotnie (p >0,05) pomiędzy obiema badanymi grupami pacjentów. W
grupie chorych z obrostkami wiek elektrod mieścił się w granicach od 3 do 316 miesięcy, średnio 84,3
± 66,27 mies. (mediana – 67 mies.), zaś w grupie bez obrostków w granicach od 2 do 321 miesięcy
(mediana - 66,5 mies., średnio 81,16 ± 59,25 mies.). (p < 0,05), co może sugerować związek pomiędzy
pojawianiem się obrostków a obecnością przetarć na powierzchni elektrod.
W sumie wykazano, że zabieg przezskórnego usuwania elektrod wiąże się z obecnością
pozostałości łącznotkankowych (obrostków) u około 19 % pacjentów a najczęstszą lokalizacją
obrostków jest okolica ujścia żyły głównej górnej - 60% przypadków. Obrostki łącznotkankowe
częściej występują u chorych u których zabiel usuwania elektrod przeprowadzono z powodu infekcji i
u chorych u których wcześniej doszło do przetarć osłonki elektrod. Jak można się było spodziewać
długotrwałą terapia lekami przeciwpłytkowymi i lekami przeciwkrzepliwymi nie wpływa na
występowanie obrostków, jakkolwiek istnieje tendencja do zmniejszenia ich liczby w tej grupie
chorych. Brak jest wpływu wartości CRP na występowanie obrostków podobnie jak płci, wieku
pacjenta, chorób współistniejących jak cukrzyca i przewlekła choroba nerek oraz BMI czyli
czynnikasmi zależnymi od pacjenta. Nie ma też związku pomiędzy występowaniem obrostków a
rodzajem wszczepionego urządzenia, liczbą elektrod. Również trudności zabiegu wynikające ze
stopnia wrośnięcia elektrody wyrażone czasem trwania zabiegu i na szczęście bardzo rzadko
występującym nasileniem niedomykalności zastawki trójdzielnej czy zerwaniem nici ścięgnistych
podczas TLE - nie wiążą się z większą częstością występowania obrostków. Badania obejmujące
echokardiografię przezklatkową i przezprzełykową niezbicie potwierdziły, że jedynie echokardiografia
przezprzełykowa jest metodą z wyboru dla rozpoznawania obrostków a badaniem przezklatkowym
możemy uwidocznić jedynie duże obrostki.
W podsumowaniu Autorka konkluduje, ze wiedza dotycząca występowania obrostków
łącznotkankowych które są względnie częstym zjawiskiem jest ważna dla kolejnych lekarzy
badających pacjentów. Ważną staje się umiejętność ich różnicowania z innym strukturami
wewnątrzsercowymi dla uniknięcia błędów diagnostycznych i w konsekwencji niewłaściwego
Uwagi ogólne. Po szczegółowym zapoznaniu się z treścią pracy stwierdzam że:

Temat pracy jest nadal aktualny a praca bardzo potrzebna a praca ze względu na swoją
wartość merytoryczną powinna zostać opublikowana w polskim piśmiennictwie fachowym.

Wstęp pracy w sposób właściwy lecz może nieco zbyt obszerny - wprowadza w zagadnienie i
jasno z niego wypływa celowość zaplanowanych i przeprowadzonych badań. Przy
przygotowaniu pracy do druku wstęp będzie musiał być znacząco przerobiony.

Metodyka została dobrana właściwie do pełnej realizacji celów pracy. Tu nie mam żadnych
zastrzeżeń.

Badania przeprowadzone zostały rzetelnie, a ilość uzyskanych (ciekawych) wyników
przekroczyła możliwości przedstawienia ich w całości w jednej pracy; stąd pewne,
wymuszone koniecznością dokonania niezbędnych skrótów i uproszczeń, mało znaczące
pominięcia w analizie i prezentacji wyników. Pominięcie tradycyjnego opisu badanej grupy
pacjentów w Dziale Metodyka lub tuż po niej, jeszcze przed przedstawieniem Wyników
wydaje się odrobinę niestandardowe (jednak nie kwestionujące merytorycznej wartości
pracy doktorskiej) i będzie musiało być skorygowane przy redagowaniu pracy do druku.

Wyniki zostały przedstawione w sposób bardzo czytelny. Na podkreślenie zasługuje wkład
pracy Autorki w nadanie ich prezentacji estetycznej szaty graficznej.

Dyskusja napisana została ciekawie i zawiera przegląd aktualnego piśmiennictwa
dotyczącego przedmiotu badań.

Wnioski zostały wyciągnięte prawidłowo, znajdują uzasadnienie w wynikach badań i
stanowią odpowiedź na cele pracy
Uwagi ogólne dotyczące niektórych elementów pracy doktorskiej
Praca ma układ w miarę tylko konwencjonalny. Pomijając wytknięty na początku recenzji
niestandardowy, stary, nie stosowany już w większość pism naukowych - układ piśmiennictwa
(alfabetyczny a nie wg kolejności cytowania) i brak opisu grupy badanej na początku pracy – reszta
pracy nie budzi uwag. Zasygnalizowane odstępstwa ot tradycyjnego układu pracy doktorskiej są
niewielkie i w niczym nie obniżają wartości merytorycznej pracy
Uwagi ogólne proponowane do uwzględnienia przy redagowaniu prac(y) do druku
Pomijając już powyższe, wcześniej zasygnalizowane sugestie na końcu pracy należy zamieścić
„Ograniczenia pracy”; większość redakcji tego wymaga. Należy tam napisać, że praca, podobnie jak
inne (pojedyncze, wykonane na mniejszym materiale) obejmuje dwa badania: przed o po TLE.
Jakkolwiek na kongresach mówi się p przydatności monitorowania TLE za pomocą TEE to jest to
możliwe jedynie gdy zabieg jest przeprowadzany w znieczuleniu ogólnym. Ta praca oparta jest na
obowiązkowych z medycznego punktu widzenia badaniach i nie obejmuje odległych powtarzanych
badań kontrolnych, które mogły by pomóc prześledzić odległe losy obrostków. Badana grupa mimo
że pozornie duża – chwilowo jest zbyt małą, by móc wyciągać wnioski o wpływie obecności
obrostków na odległą przeżywalność chorych. Poza przepięknymi obrazami echokardiograficznymi
warto w wersji do druku wzbogacić pracę o zdjęcia usuniętych elektrod z różnej wielkości obrostkami
łącznotkankowymi; obrazują one bowiem jak wyglądają struktury łącznotkankowe pozostałe w sercu
bo często to fragmenty tej samej całości.
Być może bardziej złożona analiza statystyczna (jedno i wieloczynnikowe) wskażę jakieś
zależności; ale osobiście sądzę, że dopiero powiększenie grupy badanej o kolejnych kilkaset osób i
pogłębiona analiza statystyczna wraz z analizą przeżywalności odległej zapewni przyjęcie pracy do
wysoko-impaktowego pisma.
Podsumowanie uwag recenzenckich. Powyższe uwagi nie umniejszają wartości pracy,
obecnie przedstawionej mi do oceny w formie pracy doktorskiej, którą uważam za dobrą i ważną.
Badania Doktorantki stanowią wartościowy przyczynek do badań nad zjawiskami
zachodzącymi w sercu po usunięciu wrośniętych elektrod. Badania, zwłaszcza po ich opublikowaniu
na pewno będą przydatne dla osób wykonujących i kolejne badania echokardiograficzne u osób z
powikłaniami stymulacji leczonych przeżylnym usunięciem elektrod.
Przedstawiona
„Echokardiograficzna
mi
do
ocena
oceny
praca
pozostałości
po
doktorska
lek.
usuniętych
med.
drogą
Magdaleny
przezżylną
Poterała
elektrodach
wewnątrzsercowych” odpowiada w pełni wymogom stawianym pracom dysertacyjnym na stopień
doktora nauk medycznych.
W związku z powyższym mam zaszczyt wystąpić do Wysokiej Rady Wydziału Lekarskiego z
Oddziałem
Anglojęzycznym
„Echokardiograficzna
ocena
Uniwersytetu
Medycznego
pozostałości
po
w
usuniętych
Lublinie
drogą
o
przyjęcie
przezżylną
pracy
elektrodach
wewnątrzsercowych” jako rozprawy doktorskiej i dopuszczenie jej Autorki – lek. med. Magdaleny
Poterała asystenta Oddziału Kardiologii, Szpitala Specjalistycznego w Radomiu - do następnych
etapów przewodu doktorskiego.