`!,t.L``Ę`.t.||u. `` ` : `,,mł7e/ł(el ``` ` ``

`!,t.L``Ę`.t.||u. `` ` : `,,mł7e/ł(el ``` ` ``

oŚ'vIśDczENTEIŁ{JAJliow!
FóFt.a.+sfi*9@
9ie!i{5*ei@ą
Pd
.ffi
obyR'Ydajłe d{yzjg adDiljstraĆ'jle w ibieii!
łójt3j
1:łp!4'+ł
'.' '' '.'.' '' a"r t1, p1.??1ą'
1. osobl sthd3jąca ośłiad.zenieobowiąflni jest do zgodnego2 prxr'dą' stnrannegoi
/ " p e l n e g o , r y p e h i e n\ :i !/ d " r L b O i .
2' JeżeuposzęegóIle rubr}łi .ie znljdlją ł kon!retiyn pr4!adk! 2al6o'ani',
wpislć 4!4!9]!!4:'
nrluy
3. osob' s}bd.jąca oś]vildeenieoboBiąf2n!jesr określiópźlhżleżlośćposz.fćgó]D]'Ćn
slr}adnikóv ńljąrko*Tch, do.hodó}Yi zobołivlń do Dljątlla odĘblego i m.j{tku
objętego
n.lżeńską''spólnośĆ'ą
fuajątko'q.
.' o'- :dĘ.n " rJi'.
ose do..4 o'j llu l lfi iL |/l g-lD'.ą'
5. ośr'ixde.ni€ n.j ątkoF. obejDlj c lównieżwieŹńe]nościpienięńe.
ó. 'Y cżęś.i.Ą
oświ1dcze!]!
zaw.rte sąiniornacjej!{ne'v cż.eści
B 2'śjnformacjeniejlme
dolr'cąe adres! zamieszlnni. lkiidljł.ego ośvixdge.ie omf bhjsc€ poIożenl.
czĘscA
!at.oÓdo.s&rł.
,.€ . t!.
uaazoay(a),
I)rq ||
ł^^'
'.:
|pl1|5uł.u''n''''''''"ę|/5vą''''
^956.' '. '
...'. ''' ''ą]'),.q(Ę!t,|/,'.
'..' ''
]*aLqg ...'|]|.|'Fxź'Ę!
' .,!'',','ł'!'!,t.L''Ę'.t.||u.
'' ' : ',,mł7e/ł(el
'''' ''
..,..";.,.,..";,
;:;-
".
!o zapoaFin się z pzepjsmi !śaęa z dda 2t sieĘlia 1997! o ogr'licfed! proPadfelia
d'a]a]nościgoslodaczej !żez osoby lebia9e nIłcF lLbljczne (Dz' U. N:r 106' poz ó79,
z1993..N.tlj'loz'15]Nr1ó2'pozl]]2ó'z1999r,Nl49,poz.483'z2000rŃ26.poz']06
a|azz 2aa2.. |n iI3, pÓz 984 i Nr 2t4,poz t80q oE ustaPyz dnia 8 Mca 1990l' o
sanożądzle
€ m m'm *oz' U' z 200Lr' Nr 142,poz'159lolazz 2002r' Nl23' lof 220,Nl62,
poz'558'|ir ]13'poz' 984,Ni ljj' poz' 12'l i Nr2]4, poz 1806),zgodaiez di 2ah!ą us1ał1
'sFójnoj.i nająi\oł.j lub $hovia!.
oś'bdczm' żelosi&ian rncnodzn.Ćw skhd fu},żeiśkiej
rI.
I
ł,cranaś.i,l5a.ą9a
2.
n€ ! .'ą'qa
iż'. ',Lt'.ści
3
.,prrie
ht,la:. 4?3
!".eł ' ye7"a*v
'e,ł:
ąa1,,
',' 'ne'z,.
k,o
w nku u}ieg]}n !../.hód I doc|ód .' ';q{ckoś.i
.
.ry|e
"t,r1r9
-al
lIl
ud?j2]' F s!ó|ła.lr h:nol.-"T!
. n?l.z7 pod' Li.:}. i .n]tłl:
tfr:ló{'sp.].e:
trczIało'J
vu,
I
. . . . . . . . .. . . . . . ! ! i e
z tćsÓ .vnrb ośas.4en(ęhE)ł
e),-1e.4
!4
tu uti.gł}E doĆhódw *75Ókości: '.
1,
- j€ $ n.fłoŃićn
|onisjircwiflcj
pd kl.J,
z tqc tl ' łuo.|2=-.lnreit) * r L'. Lbj.'l-F doc.o ' 1 F/.oko .i
gosFoddf4:
]' w ńDdacjachFov&i2a!r.h dzia]alńośś
,' ru'ś,,dłł!,
a!.
ak.j. rc sao?j4 P.kj.l wi*s'r' niż l 0%akcji ' Ęók.:
ztsol'
! o'i€ ! ąt(qlE)
vrolo !.'i.g:/b do.hj".w rysokości:
-'' '., ., '' . '-'.
'' '.''''.''''
Nabyhń(e) (!abył nój EJżolck, f łyld.*.ńj.m dimi2 pżFdea.go
ćo jeeo ńa]'ąLt
od-bnceo) od skaóu Pele'ą
jćdlost€
L saaoźa,j!
LEĆj pós3o'ćj
perej'
osoby
q4ori.i'r.so' ict ai4łó'ł llb od koogalEj ośobypżętej d.j!jal.
Eiai.' b.ór. podk?Źło
z.y.iu ' drodf.Pzeta!3!- nai.ż)'pod!jopL fii.ńia ida.ęrab],tja'odkoso '.','..''
!1.
I' lErvadf9 dfilal-ość goslo.lłczal
i pn.cmiÓl ...ła]ńok').
z !.':oĘ/tubosiajrz].ń(ę]fl) w ń1.ulbi€głĘ PE!.lód dochódw ulsok.ści:'
' '' ',, ' '
2 znżśzlr óż1zł4raś.|ą
EaĘodE.?ą lut jen.ń !żćcśDwićic]ĆE'
lc]1lonÓcnjlien Mkjej
dddeinol.i(!a!eł F!caófońe pg.Ęąj nż.dnioldziałabości):
''''''','',,, '
:t--.!:
vIII.
.oo.łhjd....t ).1|al'* a
rx.
sk]ed:jki n].nj. rucnońeg. o war@ni pos,ż.j l0o0o f].|,rh (w pz]lzdm
t r e j l ' c ^ ' c ń n ' : . : 'P o . . ja . r l ' i ' T c : ' ' . k p ! d l [ . ' :
el?bp,:lł.' 'u ąŁDl
sąmechpd
a)
a ł
|oą4',
x.
'
ąa|
''..'' '.ni,e ..,'cl,12l,|,/,ł.',4
' ,,
paj^żćńr
nj9t|