ubezpieczenie na utraty dochodu od 30.03.2015 Ergo Hestia

OŚWIADCZENIE
O ODSTĄPIENIU/WYPOWIEDZENIU/REZYGNACJI
dla Kredytobiorców posiadających Kredyty Aurum/Platinium w PKO BP SA
dla Pożyczkobiorców posiadających Pożyczki Gotówkowe/Inteligo w PKO BP SA
dla Kredytobiorców posiadających Kredyty Hipoteczne lub Pożyczki Hipoteczne w PKO BP SA albo PKO Banku Hipotecznym SA
Numer
Wniosko-Polisy
I. UBEZPIECZAJĄCY/UBEZPIECZONY
Numer
PID Klienta
Imię
Drugie imię
Nazwisko
Data urodzenia
(DD:MM:RRRR)
PESEL
Niniejszym oświadczam, że
odstępuję od Umowy Ubezpieczenia, potwierdzonej Wniosko-Polisą o numerze wskazanym powyżej
wypowiadam Umowę Ubezpieczenia, potwierdzoną Wniosko-Polisą o numerze wskazanym powyżej
rezygnuję z ochrony ubezpieczeniowej w ramach Umowy Ubezpieczenia, potwierdzonej Wniosko-Polisą o numerze wskazanym powyżej
II. DYSPOZYCJA ZWROTU SKŁADKI (POLE WYPEŁNIA UBEZPIECZAJĄCY JEDYNIE W PRZYPADKU DYSPOZYCJI DOTYCZĄCEJ UMOWY UBEZPIECZENIA DO KREDYTU HIPOTECZNEGO/
POŻYCZKI HIPOTECZNEJ)
Zwrot należnej składki za niewykorzystany okres proszę wpłacić na
Numer rachunku
bankowego
Miejscowość
Data (DD:MM:RRRR)
Podpis Ubezpieczającego/Ubezpieczonego
Odstąpienie od Umowy ubezpieczenia może złożyć wyłącznie Ubezpieczający. Odstąpienie możliwe jest w sytuacjach i terminach wskazanych w Warunkach Ubezpieczenia.
Wypowiedzenie Umowy Ubezpieczenia prowadzi do rozwiązania Umowy Ubezpieczenia. Wypowiedzenie może złożyć wyłącznie Ubezpieczający, w każdym czasie.
Rezygnację z ubezpieczenia może złożyć Ubezpieczony nie będący Ubezpieczającym. Na podstawie złożonego Oświadczenia we Wniosko-Polisie rezygnacja z ubezpieczenia
przez Ubezpieczonego niebędącego Ubezpieczającym traktowana jest jak wypowiedzenie Umowy Ubezpieczenia przez Ubezpieczającego.
ORYGINAŁ ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA/1502 str. 1/1
Skontaktuj się z nami:
www.ergohestia.pl
801 112 072*, 58 555 62 66
*opłata za połączenie zgodnie z cennikiem operatora