Dane uzupełniające do wniosku

Załącznik nr 2
do Instrukcji oceny zdolności kredytowej
podmiotów gospodarczych sporządzających pełną sprawozdawczość finansową
w Banku Spółdzielczym Duszniki
Dane uzupełniające do wniosku o kredyt
WNIOSKODAWCA/ WSPÓLNIK SPÓŁKI
MAŁŻONEK
Imię i nazwisko
Imiona rodziców
PESEL
Stan cywilny
1. Dane podstawowe (wypełnić w przypadku gdy poniższe dane nie zostały ujęte we wniosku o
kredyt)
data urodzenia
Rodzaj dok.
tożsamości
seria i nr
wydany przez:
w dniu:
NIP
2. Adres stałego zameldowania (wypełnić w przypadku gdy poniższe dane nie zostały ujęte we
wniosku o kredyt)
WNIOSKODAWCA/ WSPÓLNIK SPÓŁKI
MAŁŻONEK
miejscowość
ulica i nr domu
Kod pocztowy,
poczta
Gmina, powiat
województwo
3. Informacja o sytuacji majątkowej i rodzinnej:
a) rozdzielność majątkowa
 tak
nie
b) liczba członków rodziny __________ , w tym na utrzymaniu ___________
c) Składniki majątku:
1. Nieruchomości (działka, dom, mieszkanie) wymienić i podać adres, wartość, powierzchnię
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
2. Grunty (położenie, powierzchnia, wartość, forma własności- własność, współwłasność, dzierżawa,
wieczyste użytkowanie):
- grunty rolne: ……………………………………………………………………………………………
- działki budowlane: ……………………………………………………………………………………
- grunty pod aktywizację gospodarczą: …………………………………………………………………
- pozostałe grunty: ………………………………………………………………………………………
3. Samochody (marka, rok produkcji, wartość )
……………………………………………………………………………………………………………
……............................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
4. Rachunki bankowe (bank prowadzący, stan środków pieniężnych)
- ROR …………………………………………………………………………………………………....
- bieżący …………………………………………………………………………………………………
- lokata terminowa ……………………………………………………………………………………….
- inny …………………………………………………………………………………………………….
5. Udziały, akcje w spółkach (nazwa spółki, wielkość udziałów, ilość akcji)
……………………………………………………………………………………………………………
6. Posiadane polisy na życie (nazwa towarzystwa ubezpieczeniowego, suma ubezpieczenia)
……………………………………………………………………………………………………………
7. Inne (wymienić): …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
d) Informacja o sytuacji zawodowej i osiąganych dochodach
WNIOSKODAWCA/ WSPÓLNIK SPÓŁKI
MAŁŻONEK
1.Nazwa i adres pracodawcy______________________ 1.Nazwa i adres pracodawcy____________________
____________________________________________
___________________________________________
_____________________________________________ ___________________________________________
Stanowisko ___________________________________ Stanowisko _________________________________
Staż pracy____________________________________ Staż pracy__________________________________
Nr telefonu ___________________________________ Nr telefonu _________________________________
2.Dochód miesięczny netto ______________________ 2.Dochód miesięczny netto_____________________
___________________________________________
__________________________________________
3.Prowadzona działalność gospodarcza ( nazwa ,
rodzaj i forma działalności)
___________________________________________
3.Prowadzona działalność gospodarcza ( nazwa ,
rodzaj i forma działalności)
_________________________________________
___________________________________________
_________________________________________
___________________________________________
_________________________________________
4.Okres prowadzonej działalności ________________
4.Okres prowadzonej działalności _____________
5. Dochód miesięczny netto z prowadzonej działalności
5. .Dochód miesięczny netto z prowadzonej
__________________________________________
działalności _______________________________
_________________________________________
_________________________________________
6.Inne dochody miesięczne netto z tytułu _______
6.Inne dochody miesięczne netto z tytułu
_________________________________________
_________________________________________
w wysokości ______________________________
w wysokości _____________________________
e) Informacja o zobowiązaniach
1) Nie posiadam(y) zadłużenia z tytułu zaciągniętych kredytów w żadnym innym banku*
Aktualne moje (nasze) zadłużenie w innych bankach wynosi*
Nazwa banku
Data zaciągnięcia
i rodzaj kredytu
Kwota pozostała
do spłaty
Ostateczny termin
spłaty kredytu
Miesięczna rata
do spłaty
(kapitał + odsetki)
2) Nie posiadam(y) zadłużenia z tytułu poręczeń w żadnym innym banku *
Poręczałem w innym banku ( podać bank, kwotę i rodzaj kredytu , ostateczny termin spłaty )
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 Kodeksu karnego, że informacje
podane we Wniosku i niniejszych Danych uzupełniających do wniosku o kredyt są zgodne ze stanem
faktycznym.
Upoważniam Bank Spółdzielczy Duszniki do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych we Wniosku i
niniejszych danych uzupełniających do wniosku.
Na podstawie art.15 ust. 1 i art. 47 ust. 2 ustawy z dnia 14 lutego 2003r. o udostępnieniu informacji
gospodarczych (Dz. U. Nr 50, poz. 424) upoważniam Bank Spółdzielczy Duszniki do wystąpienia za
pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biura Obsługi Klienta BIK,
Budynek Adgar Plaza, ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa do biur informacji gospodarczej o ujawnienie
informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
„Ja, niżej podpisany(a) wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnienie przez Biuro Informacji
Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta BIK, Budynek Adgar Plaza, ul.Postępu 17A,
02-676 Warszawa przekazanych przez Bank, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących
tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez
Bank czynności bankowych, przez okres nie dłuższy, niż 2 lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji
Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29
sierpnia 1997r. Prawo bankowe oraz innych ustaw”.
.............................................................
miejscowość, data
.........................................................................
czytelny podpis Wnioskodawcy/ Wspólnika Spółki
…………………………………………………………..
czytelny podpis małżonka