Dane uzupełniające do wniosku
Transkrypt
Dane uzupełniające do wniosku
Załącznik nr 2 do Instrukcji oceny zdolności kredytowej podmiotów gospodarczych sporządzających pełną sprawozdawczość finansową w Banku Spółdzielczym Duszniki Dane uzupełniające do wniosku o kredyt WNIOSKODAWCA/ WSPÓLNIK SPÓŁKI MAŁŻONEK Imię i nazwisko Imiona rodziców PESEL Stan cywilny 1. Dane podstawowe (wypełnić w przypadku gdy poniższe dane nie zostały ujęte we wniosku o kredyt) data urodzenia Rodzaj dok. tożsamości seria i nr wydany przez: w dniu: NIP 2. Adres stałego zameldowania (wypełnić w przypadku gdy poniższe dane nie zostały ujęte we wniosku o kredyt) WNIOSKODAWCA/ WSPÓLNIK SPÓŁKI MAŁŻONEK miejscowość ulica i nr domu Kod pocztowy, poczta Gmina, powiat województwo 3. Informacja o sytuacji majątkowej i rodzinnej: a) rozdzielność majątkowa tak nie b) liczba członków rodziny __________ , w tym na utrzymaniu ___________ c) Składniki majątku: 1. Nieruchomości (działka, dom, mieszkanie) wymienić i podać adres, wartość, powierzchnię …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 2. Grunty (położenie, powierzchnia, wartość, forma własności- własność, współwłasność, dzierżawa, wieczyste użytkowanie): - grunty rolne: …………………………………………………………………………………………… - działki budowlane: …………………………………………………………………………………… - grunty pod aktywizację gospodarczą: ………………………………………………………………… - pozostałe grunty: ……………………………………………………………………………………… 3. Samochody (marka, rok produkcji, wartość ) …………………………………………………………………………………………………………… ……............................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................... 4. Rachunki bankowe (bank prowadzący, stan środków pieniężnych) - ROR ………………………………………………………………………………………………….... - bieżący ………………………………………………………………………………………………… - lokata terminowa ………………………………………………………………………………………. - inny ……………………………………………………………………………………………………. 5. Udziały, akcje w spółkach (nazwa spółki, wielkość udziałów, ilość akcji) …………………………………………………………………………………………………………… 6. Posiadane polisy na życie (nazwa towarzystwa ubezpieczeniowego, suma ubezpieczenia) …………………………………………………………………………………………………………… 7. Inne (wymienić): ……………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… d) Informacja o sytuacji zawodowej i osiąganych dochodach WNIOSKODAWCA/ WSPÓLNIK SPÓŁKI MAŁŻONEK 1.Nazwa i adres pracodawcy______________________ 1.Nazwa i adres pracodawcy____________________ ____________________________________________ ___________________________________________ _____________________________________________ ___________________________________________ Stanowisko ___________________________________ Stanowisko _________________________________ Staż pracy____________________________________ Staż pracy__________________________________ Nr telefonu ___________________________________ Nr telefonu _________________________________ 2.Dochód miesięczny netto ______________________ 2.Dochód miesięczny netto_____________________ ___________________________________________ __________________________________________ 3.Prowadzona działalność gospodarcza ( nazwa , rodzaj i forma działalności) ___________________________________________ 3.Prowadzona działalność gospodarcza ( nazwa , rodzaj i forma działalności) _________________________________________ ___________________________________________ _________________________________________ ___________________________________________ _________________________________________ 4.Okres prowadzonej działalności ________________ 4.Okres prowadzonej działalności _____________ 5. Dochód miesięczny netto z prowadzonej działalności 5. .Dochód miesięczny netto z prowadzonej __________________________________________ działalności _______________________________ _________________________________________ _________________________________________ 6.Inne dochody miesięczne netto z tytułu _______ 6.Inne dochody miesięczne netto z tytułu _________________________________________ _________________________________________ w wysokości ______________________________ w wysokości _____________________________ e) Informacja o zobowiązaniach 1) Nie posiadam(y) zadłużenia z tytułu zaciągniętych kredytów w żadnym innym banku* Aktualne moje (nasze) zadłużenie w innych bankach wynosi* Nazwa banku Data zaciągnięcia i rodzaj kredytu Kwota pozostała do spłaty Ostateczny termin spłaty kredytu Miesięczna rata do spłaty (kapitał + odsetki) 2) Nie posiadam(y) zadłużenia z tytułu poręczeń w żadnym innym banku * Poręczałem w innym banku ( podać bank, kwotę i rodzaj kredytu , ostateczny termin spłaty ) ________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 Kodeksu karnego, że informacje podane we Wniosku i niniejszych Danych uzupełniających do wniosku o kredyt są zgodne ze stanem faktycznym. Upoważniam Bank Spółdzielczy Duszniki do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych we Wniosku i niniejszych danych uzupełniających do wniosku. Na podstawie art.15 ust. 1 i art. 47 ust. 2 ustawy z dnia 14 lutego 2003r. o udostępnieniu informacji gospodarczych (Dz. U. Nr 50, poz. 424) upoważniam Bank Spółdzielczy Duszniki do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biura Obsługi Klienta BIK, Budynek Adgar Plaza, ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. „Ja, niżej podpisany(a) wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnienie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta BIK, Budynek Adgar Plaza, ul.Postępu 17A, 02-676 Warszawa przekazanych przez Bank, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Bank czynności bankowych, przez okres nie dłuższy, niż 2 lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe oraz innych ustaw”. ............................................................. miejscowość, data ......................................................................... czytelny podpis Wnioskodawcy/ Wspólnika Spółki ………………………………………………………….. czytelny podpis małżonka