Nudności i wymioty po chemioterapii - nowe

lekarzzakaznik.pl
Nudności i wymioty po chemioterapii - nowe
strategie postępowania
Zaproponowano rekomendacje dotyczące stosowania leków przeciwwymiotnych w tej grupie osób,
oparte są one głównie na deksametazonie oraz antagonistach receptora 5-HT3 (ondansetron,
granisetron). Obecnie w profilaktyce nudności i wymiotów stosuje się także dwa nowe leki:
aprepitant oraz palonosetron.
Nudności i wymioty stanowią istotny problem kliniczny u pacjentów poddanych chemioterapii.
Zostały one arbitralnie podzielone na wczesne - występujące do 24. godzin od podania
cytostatyków, oraz późne - pojawiające się po tym czasie. Istnieją substancje, z którymi związane
jest duże ryzyko wymiotów. Bez profilaktyki wymioty występują po nich w ponad 99% przypadków,
są to schematy oparte na cisplatynie.[1] Mechloretamina i dakarbazyna również mają wysoki
potencjał emetogenny. Cyklofosfamid, epirubicyna, doksorubicyna oraz karboplatyna stosowane
samodzielnie, bądź w zestawieniach są umiarkowanie prowymiotnymi cytostatykami,[2] bez
antyemetyków wymioty występują po nich w ponad 30% przypadków.[1] Podczas ostatnich 20 lat
powstało wiele badań, na podstawie których dokonał się znaczący postęp w zapobieganiu
nudnościom i wymiotom indukowanym chemioterapią. Na bazie tych osiągnięć międzynarodowe
organizacje stworzyły swoje rekomendacje.[2]
Duże ryzyko wymiotów
W przypadku chemioterapii opartej na bazie cisplatyny, w prewencji wczesnych wymiotów zaleca
się stosowanie kombinacji oraz deksametazonu. Podaje się je przed zastosowaniem chemioterapii.
Deksametazon stosuje się doustnie lub dożylnie w dawce 20mg, a następnie podawany jest
antagonista receptora 5-HT3 (ondansetron 24mg lub granisetron 2mg). Takie postępowanie
zapewnia całkowitą ochronę przed wymiotami u około 70-80% pacjentów.[2]
Gorsze rezultaty osiąga się przy zapobieganiu późnym wymiotom po cisplatynie. Pełna kontrola za
pomocą deksametazonu i metoklopramidu lub deksametazonu i antagonisty receptora 5-HT3
osiągana jest w 50-60% przypadków. W zaleceniach nie sprecyzowano najskuteczniejszych dawek
rekomendowanego leczenia.[2]
Średnie ryzyko wymiotów
Przed zastosowaniem chemioterapii o średnim potencjale emetogennym, zaleca się podawanie
deksametazonu i antagonisty receptora 5-HT3, co zabezpiecza przed wymiotami w 80-90%
przypadków. Rekomendowane dawki to 8mg deksametazonu doustnie lub dożylnie, poprzedzające
podanie dożylne antagonisty receptora 5-HT3, którego można także przyjmować doustnie (np.
granisetron 2mg/24h lub ondansetron 8mg dwa razy dziennie).[2]
W zapobieganiu późnym wymiotom po chemioterapii o umiarkowanym potencjale emetogennym,
zaleca się stosowanie doustnie deksametazonu, dla którego alternatywą może być antagonista
receptora 5-HT3. Skuteczność takiego postępowania sięga 70% w przypadku, gdy nie wystąpiły
wczesne wymioty, natomiast 20-30% w razie ich wystąpienia.[2]
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 1/3
lekarzzakaznik.pl
Nowe środki zapobiegające wymiotom po chemioterapii
Mimo znacznych osiągnięć w leczeniu przeciwwymiotnym w chemioterapii, terapia późnych
wymiotów nadal stanowi istotny problem kliniczny, w związku z powyższym prowadzone są liczne
badania nad nowymi środkami. Ich efektem jest zaaprobowanie do użytku aprepitantu i
palonisetronu w zapobieganiu zarówno wczesnym jak i późnym wymiotom.[3]
Aprepitant
Aprepitant jest selektywnym antagonistą jednego z receptorów substancji P, oznaczonego jako
NK1. Przy stosowaniu chemioterapii niosącej duże ryzyko wymiotów, dodany do standardowego
leczenia przeciwwymiotnego, poprawia jego skuteczność we wczesnych wymiotach.[2,3] Lek ten
zwiększa efektywność działania antagonistów receptora 5-HT3.[4] Skuteczność aprepitantu
obserwuje się także w terapii późnych wymiotów. Zmniejsza on ich częstość w porównaniu z
placebo, a także po dodaniu do deksametazonu w porównaniu z samym deksametazonem,[3]
jednak co do tego nie wszyscy autorzy są zgodni.[2] Na podstawie analizy korzyści i kosztów
zaleca się doustne stosowanie aprepitantu w dawce 125mg pierwszego dnia oraz w dawce 80mg
przez kolejne dni terapii.[5]
Korzystne efekty z zastosowania leku zaobserwowano także podczas jego dołączenia do terapii
przeciwwymiotnej podczas stosowania cytostatyków o średnim ryzyku wywoływania wymiotów.[2,
6]
Lek ten jest dobrze tolerowany,[2, 6] podczas jego stosowania zaobserwowano stosunkowo
niewielkie działania niepożądane, takie jak czkawka, osłabienie, odwodnienie, zawroty głowy czy
biegunka. Jako substancja metabolizowana przez cytochrom CYP3A4, może zwiększać stężenia
leków podawanych razem z nim,[2] niemniej nie zaobserwowano tego zjawiska w przypadku
winorelbiny[8] ani docetakselu.[7] Wpływ na stężenie aprepitantu mają także stosowane razem z
nim substancje, wpływające na tempo metabolizmu CYP3A4.[2]
Palonosetron
Palonosetron jest nowym antagonistą receptora 5-HT3 mającym silne powinowactwo receptorowe
oraz długi okres półtrwania, wynoszący około 40h.[2,3,9] Podaje się go dożylnie w pojedynczej
dawce 0,25mg na 30 minut przed rozpoczęciem chemioterapii. Obecnie w III fazie badań
klinicznych znajduje się doustna forma palonosetronu.[9] W porównaniu do innych antagonistów
receptora 5-HT3, palonosetron wykazuje większą skuteczność w zapobieganiu wczesnym i
późnym wymiotom po zastosowaniu umiarkowanie emetogennej chemioterapii.[3] W przypadku
przyjmowania cytostatyków, z którymi związane jest duże ryzyko wymiotów, skuteczność
wszystkich leków z grupy antagonistów receptora 5-HT3 jest porównywalna. Palonosetron jest
ogólnie dobrze tolerowany, jego najczęstszymi działaniami niepożądanymi były bóle głowy i
zaparcia.[9]
Casopitant
Nowym, silnym i selektywnym antagonistą receptora NK1 do stosowania doustnego jest caspoitant.
W badaniach przedklinicznych wykazał on skuteczność w profilaktyce nudności i wymiotów
indukowanych przez chemioterapię.[10]
Olanzapina
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 2/3
lekarzzakaznik.pl
Olanzapina jest atypowym neuroleptykiem, będącym antagonistą receptorów dopaminergicznych
D1, D2, D3 i D4, serotoninergicznych 5-HT2a, 5-HT2c, 5-HT3 i 5-HT6, adrenergicznego ?1 oraz
histaminowego H1. Olanzapina może być skuteczna w zmniejszaniu częstości wczesnych i
opóźnionych wymiotów podczas stosowania średnio- oraz wysoko-emetogennych
cytostatyków.[10]
Benzodiazepiny
Lorazepam jako silny anksjolityk, ma działanie wspomagające standardową terapię, jednak
samodzielnie zastosowane benzodiazepiny nie mają właściwości przeciwwymiotnych.[1]
Bardzo krótko działająca pochodna - midazolam, dodany do standardowej terapii zapobiegawczej,
może być skuteczny w zmniejszaniu częstości wczesnych wymiotów podczas stosowania
chemioterapii opartej na cisplatynie.[11]
Gabapentyna
Dodanie do klasycznej terapii gabapentyny może zmniejszać częstość wymiotów po zastosowaniu
umiarkowanie-emetogennej chemioterapii.[12]
Ghrelina
Ghrelina jest hormonem indukującym głód, zwiększającym wydzielanie oraz perystaltykę żołądka,
przez co redukuje tendencje do wymiotów. Próby przeprowadzone na zwierzętach, którym podano
cisplatynę, wykazały skuteczność ghreliny w zmniejszaniu częstości epizodów wymiotów.[13]
Kannabinoidy
Zarówno ekstrakt roślinny - dronabinol, jak i półsyntetyczna jego pochodna - nabilon, wykazują
działanie przeciwwymiotne samodzielnie oraz w skojarzeniu z innymi lekami.[1] Zaleca się ich
stosowanie w przypadkach, gdy konwencjonalna terapia nie przyniosła zadowalających
rezultatów.[14] Ich użycie wiąże się z częstym występowaniem działań niepożądanych, takich jak
zawroty głowy, sedacja, spadki ciśnienia oraz dysforia, zwłaszcza u starszych pacjentów.[1]
Neuroleptyki
Pochodne butyrofenonu (haloperidol, droperidol) oraz fenotiazyny (prochlorperazyna) działają
przeciwwymiotnie dzięki swoim przeciwdopaminergicznym właściwościom. Są one jednak mniej
skuteczne niż metoklopramid, a także powodują wiele działań niepożądanych takich, jak reakcje
dystoniczne, akatyzja, dysforia oraz ortostatyczne spadki ciśnienia, w związku z czym, są
stosowane tylko w przypadkach nietolerancji lub oporności na klasyczne leczenie.[1]
Postęp, jaki dokonał się w zapobieganiu nudnościom i wymiotom związanym z chemioterapią
opiera się zarówno na bardziej precyzyjnym stosowaniu uznanych leków przeciwwymiotnych, jak
również na wprowadzaniu do terapii kolejnych środków z nowych, jak też z istniejących grup leków.
Potrzeba jednak dalszych, dobrze zaprojektowanych badań, w tym farmakoekonomicznych,
mających na celu poprawę terapii przeciwwymiotnej w grupie pacjentów przyjmujących cytostatyki.
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 3/3