Załącznik nr 7 ....................................................... OŚWIADCZENIE O

Załącznik nr 7
.......................................................
(imię i nazwisko członka rodziny)
OŚWIADCZENIE O TERMINIE I OKRESIE, NA JAKI ZOSTAŁ UDZIELONY URLOP
WYCHOWAWCZY, ORAZ O CO NAJMNIEJ SZEŚCIOMIESIĘCZNYM OKRESIE
POZOSTAWANIA W STOSUNKU PRACY BEZPOŚREDNIO PRZED UZYSKANIEM
PRAWA DO URLOPU WYCHOWOWAWCZEGO
Oświadczam, że w terminie od .......................... do ................... został mi udzielony urlop
wychowawczy przez
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
(nazwa i adres pracodawcy)
w związku z opieką nad
............................................................................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
oraz,
że
bezpośrednio
przed
uzyskaniem
prawa
do
urlopu
wychowawczego
pozostawałam/pozostawałem w stosunku pracy w okresie .............. - miesięcznym.
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia.
....................................
(miejscowość, data)
....................................................................................
(podpis członka rodziny składającego oświadczenie)