docNowy Dwór Mazowiecki, dnia……………………………
download 
Reklamacja Transkrypt
Nowy Dwór Mazowiecki, dnia……………………………
…………………………………….......... Nowy Dwór Mazowiecki, dnia…………………………… …………………………………………… ……………………………………………. ……………………………………………. (Imię nazwisko adres, telefon) Burmistrz Miasta Nowy Dwór Mazowiecki …………………………………………………………….. zam. przy ul. ………………………………………….w Nowym Dworze Mazowieckim informuję, że w 2015 roku zamierzam zdemontować azbestowe pokrycie/pozbyć się wyrobów zawierających azbest zalegających* z dachu z budynku mieszkalnego/gospodarczego/garażu* znajdującego się w nier. przy ul………………………………………………………. ewidencyjny……………….) w Nowym (Dz. e. Dworze nr……………… Mazowieckim, której obręb jestem Właścicielem. W związku z powyższym zgłaszam swoją chęć uczestnictwa w programie Demontaż, transport i unieszkodliwianie wyrobów zawierających azbest znajdujących się na terenie miasta Nowy Dwór Mazowiecki w 2015 roku, i proszę o ujęcie mojej osoby we wniosku wstępnym do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie. **Ilość wyrobów azbestowych przewidzianych do zdemontowania, transportu i unieszkodliwienia w 2015 r……………………………….m2 **Ilość wyrobów azbestowych zdemontowanych przewidzianych do zabrania transportu i unieszkodliwienia w 2015 r……………………………….m2 …………………………………………. Podpis W załączeniu: 1. Ocena stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest i Informacja o wyrobach zawierających azbest i miejscu ich wykorzystania 3. Tytuł prawny władania nieruchomością 4. Oświadczenia *niepotrzebne skreślić **wybrać właściwe Nowy Dwór Mazowiecki, dnia ................................... ................................................................. ................................................................. ................................................................. (imię, nazwisko i adres wnioskodawcy) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że płyty faliste/płaskie* azbestowo-cementowe dla budownictwa, które obecnie składuję na swojej nieruchomości, zostały zdemontowane w ..................... roku z dachu budynku letniskowego/mieszkalnego/gospodarczego*, na podstawie dokonanego zgłoszenia/uzyskanej prawomocnej decyzji administracyjnej związanej z zakresem wykonywanych prac od właściwych organów administracji architektoniczno-budowlanej* i przez specjalistyczną firmę posiadającą decyzję zatwierdzającą program gospodarki odpadami, ..................................... Nowy Dwór Mazowiecki, dnia ................................... ................................................................. ................................................................. ................................................................. (imię, nazwisko i adres wnioskodawcy) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że w przypadku demontażu płyt azbestowych dokonam zgłoszenia bądź uzyskam prawomocną decyzje administracyjną związaną z zakresem wykonywanych prac od właściwych organów administracji architektoniczno-budowlanej. Dostarczę do Urzędu Miasta w Nowym Dworze Mazowieckim kopię zgłoszenia lub decyzji administracyjnej. Nowy Dwór Mazowiecki, dnia ................................... ................................................................. ................................................................. ................................................................. (imię, nazwisko i adres wnioskodawcy) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że prowadzę /nie prowadzę* działalności rolniczej lub działalności w zakresie rybołówstwa. Nowy Dwór Mazowiecki, dnia ................................... ................................................................. ................................................................. ................................................................. (imię, nazwisko i adres wnioskodawcy) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że gospodarczej na jestem osobą fizyczną nie prowadzącą działalności terenie zawierające azbest. nieruchomości z której będą odebrane wyroby Nowy Dwór Mazowiecki, dnia ................................... ................................................................. ................................................................. ................................................................. (imię, nazwisko i adres wnioskodawcy) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że płyty faliste/płaskie* azbestowo-cementowe dla budownictwa, które obecnie składuję na swojej nieruchomości, w ilości ..................... nigdy nie były używane jako pokrycie dachu.
